肝 硬 化

硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學上有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結節形成，結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發展成為肝硬化。臨床上早期由於肝臟功能代償較強，可無明顯症狀；後期則有多系統受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，並常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染、癌變等嚴重併發症。

一、一般治療

（一）休息　肝功能代償者，宜適當減少活動，可參加部分工作，注意勞逸結合。失代償期患者應以臥床休息為主。

（二）飲食　應富於營養，易於消化吸收，一般以高熱量，高蛋白質、維生素豐富而可口的食物為宜。脂肪含量不宜過多，但不必限制過嚴。有腹水時飲食宜少鹽，目前有人主張不必無鹽飲食，因影響食欲反而得不償失。肝功損害顯著或血氨偏高有發生肝性腦病傾向者應暫時限制蛋白質的攝入。應禁酒和避免進食粗糙及堅銳性食物。

（三）支持療法　失代償期應加支持治療，因重症患者多有噁心、嘔吐、進食少或不能進食、可靜脈輸注葡萄糖，內加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應特別注意維持水、電解質和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補充。此外，還可酌情應用複方氨基酸、鮮血、血漿及白蛋白等。

二、藥物治療　目前無特效藥，不宜濫用藥物，否則將加重肝臟負擔而適得其反。

（一）補充各種維生素，維生素C、E及B族維生素有改善肝細胞代謝，防止脂肪性變和保護肝細胞的作用，亦可服用酵母片。酌情補充維生素K、B12和葉酸。

（二）保護肝細胞的藥物　如肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等。10％葡萄糖液內加入維生素C、B6、氯化鉀、可溶性胰島素。

（三）中藥　祖國醫學對慢性肝病的診治有獨特的見解，中西醫結合治療，往往能收到較好的效果。我國傳統醫學家認為肝硬化由濕熱所致，肝氣鬱積，影響脾胃，致血行不暢、脈絡阻塞，造成積聚或症癜，後期則出現水蠱。辨證多屬肝鬱脾滯或水積鼓脹型，前者可用柴胡疏肝湯（散）、複肝湯等；後者可用五苓散或五皮飲。

三、腹水的治療　腹水治療的難易取決於腹水持續時間的長短與肝功損害的程度。因此治療腹水的基本措施應著重於改善肝臟功能，包括臨床休息、加強營養及支持療法等。

（一）限制水鈉的攝入，每日進水量約1000ml左右，如有顯著低鈉血症，則應限制在500ml以內。鈉應限制在每日10－20mmol（相當氯化鈉0.6-1.2g）

（二）增加水鈉的排出

1、利尿劑　利尿劑的使用原則為聯合、間歇、交替用藥。劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發肝性昏迷及肝腎綜合症等嚴重副作用。利尿劑有留鉀與排鉀利尿劑兩種，原則上應先用留鉀利尿劑安體舒通20mg每日3次，3－5天後若利尿不顯著可加到40mg每日3次；或用氨苯喋啶50mg每日3次。以上治療效果不好時，應加用排鉀利尿劑速尿20－40mg每日3次；或雙氫克尿塞25－50mg每日3次。利尿時應注意補鉀。對無肢體水腫的腹水患者，因利尿體重下降每日不宜超過300g，或每週不超過2kg左右。在聯合用藥利尿作用逐漸減弱進，可停用數日，以期恢復血容量，然後再繼續使用或換用另一組利尿劑。在利尿治療過程中，應嚴密觀察水、電解質及酸堿平衡，並及時予以補充糾正。

2．導瀉　利尿劑治療效果不佳時，可用中藥或口服甘露醇，通過胃腸道排出水分，一般無嚴重反應。適用於併發上消化道出血、稀釋性低鈉血症和功能性腎衰竭的患者。

（三）提高血漿膠體滲透壓　每週定期、小量、多次靜脈輸注新鮮血液、血漿或蛋白，對改善機體的一般狀況、恢復肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進腹水的消退，均有很大的幫助。

（四）腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸　放腹水將丟失電解質和蛋白質，易誘發電解質紊亂和肝性昏迷，且腹水可迅速再發，故一般不採用放腹水法進行治療。下列情況可考慮腹腔穿刺放液；①高度腹水影響心肺功能；②高度腹水壓迫腎靜脈影響血液回流；③併發自發性腹膜炎，須進行腹腔沖洗時。每次放液量以3000ml左右為宜。

腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法。腹水通過濃縮裝置，可將蛋白質濃縮數倍至數十倍。回輸後可補充蛋白質、提高血漿膠體滲透壓、增加有效血容量、改善腎血液迴圈，從而清除瀦留的水和鈉達到減輕和消除腹水的目標。副反應有發熱、感染、電解質紊亂等，可採取針對性處理加以防止。

（五）外科處理　腹腔－頸靜脈引流（Leveen引流術）。是外科治療血吸蟲病性肝纖維化的有效方法之一，通過引流以增加有效血容量、改善腎血流量、補充蛋白質等。腹水感染或疑為癌性腹水者不能採用本法，因可併發腹水漏、肺水腫、低鉀血症、上腔靜脈血栓、感染和DIC等症，故宜慎用。

另一手術為胸導管－頸內靜脈吻合術。使肝淋巴液經胸導管順利流入頸內靜脈，從而減少淋巴液流入腹腔，但療效欠佳。

四、門脈高壓和脾亢的手術治療　治療目的主要的降低門靜脈系的壓力和消除脾功能亢進。常用的有各種分流術和脾切除術。手術治療的效果，與慎重選擇適應證和手術時機密切相關。血吸蟲病性肝纖維化門脈高壓顯著，而肝功損害較輕及上消化道大出血內科治療無效且無手術禁忌證者可考慮手術治療。晚期肝硬化血漿白蛋白低於30g/L，凝血酶原時間明顯延長，有黃疸及腹水等顯著肝功能損害者，應列為手術禁忌證。

五、肝移植　人類第一例正規肝移植是1963年完成的。此後，世界各地的報導已達600例以上，並在不斷地增加，其中半數以上是在1980年以後完成的。由於採用更新的免疫抑制療法、支持療法的改善及手術操作的改進使肝移植的生存率不斷提高。據國外統計，自1980年以來肝移植的3年存活率，依病種的多少為序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；膽道閉鎖60％；肝細胞癌20％；膽管癌＜10％；代謝病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性膽管炎25％；Brdd－Chiari綜合症47％。鑒於對晚期肝病患者，大多別無滿意療法，而肝移植後的生存率將繼續提高。預計今後會有越來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植。影響肝移植的因素主要是供肝問題。

六、併發症的治療

（一）上消化道出血的治療　應採取急救措施。加強監護，使病人安靜、消除恐懼心理。

1．一般治療

（1）絕對臥床休息，密切觀察病情變化，定時測量血壓、脈搏等。及時記錄嘔血、便血量及次數。

（2）禁食　一般在出血停止24－48小時後，始可進流質飲食。

（3）輸血補液迅速補充有效血容量以糾正出血性休克。輸血應儘量輸新鮮血液，因其含有較多的凝血因數較少的氨，有利於止血及防止肝性腦病。

2．止血劑　對羧基苄胺和6－氨基已酸可選用，常規應用維生素K。

3．對急性胃粘膜損害或伴有消化性潰瘍者可用①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg靜脈滴注，每6－8小時1次，抑制胃酸分泌以達止血目的。②局部用藥，去甲腎上腺素8mg加於100ml生理鹽水或涼開水中分次口服，每4－6小時1次，必要時可2小時1次。

4．垂體加壓素　可使內臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力，有助於止血。使用方法可分為大劑量靜脈間歇注射與小劑量持續滴注法。前者垂體加壓素20單位加入10％葡萄糖液內，於半小時左右滴畢，每4小時一次，連續4－6次。小劑量持續滴注法，劑量應控制在每分鐘0.2單位，持續靜脈點滴。用藥期間應注意觀察有無血壓升高、心率增快等副作用，如有發現應減慢滴注速度。垂體加壓素可引起冠狀血管痙攣和子宮收縮，故冠心病、高血壓病及孕婦忌用。長效垂體加壓素----甘氨酰加壓素，療效好，副作用少，可選用。

5．氣囊壓迫法　用三腔管氣囊壓迫止血，對食管胃底靜脈曲張破裂出血，有良好的暫時止血的效果，一般作為大嘔血的應急措施，有時可贏得時間為手術治療創造條件。方法為先將三腔管氣囊檢查完好時，經鼻腔送入胃內，將胃內血液吸盡後，先向胃氣囊注入空氣300－400ml，壓力為5.33-6.67kpa（40－50mmHg）。然後將三腔管向外抽拉，使胃氣囊緊壓胃底賁門部，再向食管囊內注入空氣150－200ml，壓力維持在4.0-5.33(30-40mmHg)。應定期由胃管抽吸胃內容物，以觀察止血效果。每4小時將食管氣囊放氣減壓，觀察有無繼續出血，並可防止持續壓迫而致食管粘膜糜爛。放置時間一般不超過3－4天，食管氣囊放氣減壓時間可逐漸加長，出血停止後仍需觀察24小時，不再出血時，將胃囊放氣，取出三腔管。使用本法時應嚴密觀察胃囊及食管氣囊的壓力，加強護理，防止三腔管向上滑脫壓迫氣管發生窒息，並應隨時將唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺內引起肺部感染。

6．硬化療法（sclerotherapy）在纖維內鏡或電子內鏡直視下，向曲張的食管靜脈內或其周圍注射硬化劑。止血效果較傳統的方法為好，對肝功差，有黃疸及腹水者亦可應用。常用的硬化劑為5％乙醇胺油酸脂，每點注射2ml，總量一般不超過20ml。注射後用內鏡壓迫3－5分鐘即可將內鏡取出。

近年來，已製成硬化治療者用的開窗式塑膠套管，治療時隨內鏡置入食管，旋轉套管使曲張靜脈暴露入視窗，使注射硬化劑甚為方便，再轉動套管選擇新的注射點，同時套管對已注射部位起到壓迫止血的作用。硬化劑治療是使曲張的靜脈發生血栓，周圍組織發生非感染性纖維化，而使曲張靜脈閉塞、受壓而達止血目的。在術後24－48小時內，患者可有低熱、胸骨後疼痛，可能因食管炎或食管周圍炎所致。此外，最近尚有內鏡下食管曲張靜脈結紮法。

7．栓塞療法　經皮經肝曲張靜脈栓塞術（percutaneous transhepatic embolization of varices）術前先用鎮靜劑，局麻下經B型超聲作肝穿刺門靜脈造影，然後選擇性地將導管插入胃左或胃短靜脈，並注入一種夾有纖維的彈力小鋼圈作為栓塞物及凝血物質明膠海綿，切斷食管曲張靜脈的血流。手術完畢後再注射造影劑，觀察栓塞情況。此方法只有在前述治療方法無效時才考慮選用。併發