男性不育

病因和發病

男子生育的基本條件是具有正常的性功能和具備正常的能與卵子結合的精子。這些又依賴於生殖器官的正常解剖和生理功能，以及下丘腦、垂體、睾丸內分泌的平衡協調。 現已清楚，睾丸的生精和分泌功能均受下丘腦、垂體調節，存在下丘腦-垂體-性腺軸調節系統。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（ＧＮＲＨ），刺激垂體前葉分泌促卵泡激素（ＦＳＨ）和黃體生成素（ＬＨ）。ＦＳＨ刺激睾丸曲細精管產生精子，ＬＨ刺激睾丸間質細胞分泌睾酮。ＦＳＨ和ＬＨ是通過腺環酶（adenyl cyclase）和環一磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）的作用發揮特有的生化功能的。ＦＳＨ在睾丸中還有一個生理作用，使支持細胞產生抑制素（inhibin），抑制素溶于水，是既非雄性激素也非雌性激素的肽類物質，主要作用是反饋抑制下丘腦、垂體功能，減少ＦＳＨ的分泌。同時睾酮本身對垂體促性腺激素分泌有反饋作用，血液中睾酮濃度增加１倍，腦垂體促性腺激素將下降５０％。 上述這些條件中無論是生殖器官解剖或功能缺陷，還是下丘腦-垂體-性腺軸調節障礙均導致男性不育。 男性不育症指夫妻同居３年以上，未採用任何避孕措施，由於男方原因而致妻子不受孕者。一對正常夫婦婚後實現妊娠所需的平均時間為５．３個月，在１年內懷孕的占８０％。據估計１０～１５％育齡夫婦無生育能力，其中由於男子原因占３５～５０％

因男子性功能障礙引起不育的約占男性不育的１～５％。除去這個因素，男子不育症病因一般可分三大類。 （一）睾丸前原因 垂體或下丘腦病變引起繼發性性腺功能低下。 １．下丘腦病變 促性腺激素釋放激素不足，導致出現低促性腺激素性類無睾症（Ｋallmann綜合征）和青春期延緩（ｐrader-Labhaxt-Willi綜合征）的臨床表現。患者睾丸小而且軟，缺乏男性第二性征，血清睾酮，ＦＳＨ和ＬＨ低下。 ２．垂體病變 ＬＨ和ＦＳＨ不足，臨床表現為垂體功能不全。或單純ＬＨ不足，出現所謂能生育的無睾症，有明顯的類似宦官表現。或催乳素分泌過多，導致乳房發育、陽痿和少精症。 （二）睾丸原因 睾丸間質病變引起原發性性腺功能低下或曲細精管病變引起生精障礙。病因是多方面的。 先天性睾丸功能障礙，主要指染色體異常，包括染色體數目、大小異常及染色體斷裂、缺如、相嵌、易位、倒位元等結構畸變。常染色體畸變引起機體畸形、發育遲鈍、神經精神障礙，自然直接或間接地引起生育障礙。與生育有關的主要是性染色體畸變，臨床表現主要有Ｋlinlefelter綜合征、超雄綜合征和真假兩性畸形等。 先天性睾丸缺如或下降不全，睾丸扭轉導致萎縮，睾丸創傷或手術損傷睾丸本身或其血供，均可導致生精障礙。 全身性疾病如腎上腺皮質功能亢進（Ｃｕshiｎｇ綜合征）或減退（Ａｄdisoｎ病），甲狀腺功能亢進或低下（粘液性水腫），糖尿病等內分泌疾病，低蛋白血症和維生素缺乏症等營養代謝性疾病，以及發熱性疾病，特別是病毒性感染，如麻疹或腮腺炎病毒以及淋病或非淋病感染，支原體感染等睾丸炎症，均影響生精功能。 放射線照射可導致少精症，長期過量接觸 可使生精作用永久停止。 細胞毒物質和化學藥品導致睾丸損害，已知鉛、砷、鋅、鋁、苯胺等工業危害和磺胺、硝基呋喃妥因、烷化劑、激素、安體舒通、５-羥色胺、單胺氧化酶抑制劑、環磷酰胺、氨甲蝶呤、秋水仙堿以及大量阿司匹林等藥物均影響精子生成。 近年來精索靜脈曲張引起不育症越來越受到重視。靜脈曲張導致局部溫度升高，睾丸供氧和營養缺乏，以及從腎上腺靜脈和腎靜脈倒流的血液含有對睾丸毒性物質如腎上腺甾體激素、兒茶酚胺，５-羥色胺等，因而影響精子發生和精液質量。據估計１／３的男子不育症與精索靜脈曲張有關。 （三）睾丸後原因 包括精道炎症、梗阻、先天性輸精管缺如、逆行射精、尿道畸形以及免疫反應等均導致不育症。已證明存在抗精子抗體，使精子產生凝集或制動。據統計不育症中，約１０～２０％是由免疫原因所致。

診斷

通過詳細詢問病史及全面體格檢查，一般不育病例不難明確病因，但部份病例卻要進行一系列專科特殊檢查才能達到病因診斷的目的。 （一）病史詢問 通過詳細的病史詢問，部份病例可明確診斷。對大部份病例，病史可提供進一步檢查的線索。病史詢問主要包括以下內容。 性生活史，有無性功能障礙。婚姻史，是否近親婚配，有無家族性遺傳性疾病。如非原配夫妻，還要問以往生育史，以便瞭解確系男子不育及其原發性或繼發性不育。 瞭解有無影響生育的全身性及泌尿生殖系統疾病。包括先天性、炎症性、血管性、內分泌性、營養代謝性以及發熱性疾病。存在或曾經有過尿頻、尿急、尿痛、尿道流白色粘液、滴膿以及血精等情況，明顯提示泌尿生殖器官炎症而影響生育。患遺尿症者，特別是青春後期持續遺尿者，可能有膀胱和前列腺神經供應異常，有逆向射精可能。 瞭解有無影響生育的外傷及手術史。外力可直接創傷睾丸。疝修補術、精索靜脈曲張高位結紮、鞘膜外翻術等腹股溝部位或陰囊部位手術有可能損傷睾丸或睾丸血供。腰交感神經切斷術以及膀胱頸成形術可能造成逆向射精。 詢問是否接觸過放射性物質或能影響精子生成或生育功能的毒品及藥物。 瞭解個人生活習慣、嗜好以及工作、生活環境。過量吸煙和酒精中毒、尼古丁中毒可影響性功能和精子生成。職業緊張、畏懼父輩、婚姻不和以及其他精神紊亂，不僅引起性功能障礙，同樣有害于精子生存。對來自產棉區的男子不育症患者應詢問是否經常食用粗制生棉籽油，該製劑影響生精功能。內褲過緊使睾丸貼近腹部，經常熱坐浴及高溫操作環境，均會干擾陰囊熱量調節，影響生精功能。 （二）體格檢查 包括系統的體格檢查和生殖器官檢查 1. 系統的體格檢查 注意體型，營養狀況，是否特別消瘦或過於肥胖，有無高血壓、內分泌異常表現。注意第二性征特徵如發音的聲調、喉結、鬍鬚及前額發際類型（前額發際微呈圓形者有睾丸酮分泌不足可能），乳房發育以及腋毛、陰毛的分佈情況。 ２．生殖器官檢查 （１）陰莖發育情況：有無嚴重包莖或尿道口狹窄，有無尿道上裂或下裂畸形，是否存在陰莖海綿體纖維硬結症。 （２）陰囊（及腹股溝部位）：有無手術疤痕，是否有或已康復的竇道痕跡。陰囊皮膚是否增厚，有無巨大鞘膜積液或疝。若陰囊空虛說明隱睾或無睾。是否存在精索靜脈曲張。 （３）睾丸：大小、部位、質地是否正常，有無結節。測定睾丸大小可直接測量其長度、寬度、厚度，也可用預先製備好的不同體積大小的睾丸模型和被檢查者睾丸對照，直接讀出睾丸容積。正常成年男性睾丸容積多數＞１５ml，若＜１１ml提示睾丸功能不佳。 （４）附睾與睾丸的關係，附睾有無結節或纖維化。 （５）輸精管：存在否，是否光滑圓整，是否增厚，有無串珠狀結節。 （６）前列腺和精囊：其大小、質地，有無結節和觸痛（可通過直腸指診明確）。在性腺功能低下病例前列腺較小，質地均勻。慢性炎症患者前列腺可增大、正常或縮小，但質地不一，可捫及炎症結節。正常精囊直腸指診不能觸及，而慢性炎症患者可捫及擴張腫大之精囊。必要時還可行前列腺按摩取得前列腺液進行細菌學和細胞學檢查。 （三）精液檢查 精液檢查包括物理和生化特徵檢查，是男子不育症最基本的實驗室診斷項目。應強調採集精液的正確指導，送檢精液應是受檢者避免性交５天後１次射精的全部精液。精液檢查至少進行３次，每次標本參數可能有明顯差異，故多次檢查結果更為客觀。 １．理學檢查 （１）精液量 停止性生活５天後，１次正常射精量為1.５～６ml，平均３～５ml。射精量小於１ml或多於８ml均可影響生育。 （２）色澤：正常為灰白色，液化後呈透明狀，久未射精或遺精者，精液可呈淡黃色。精液為黃棕色，提示生殖道炎症，若紅色則為血精，除可能有生殖道感染外，尚需排除腫瘤。 （３）精液液化：剛射出的新鮮精液呈稠厚的膠凍狀，可有凝塊，在５～２５分鐘內（平均１５分鐘）發生液化。精液粘度過高或過低均影響輸送活動精子的能力，妨礙受孕。 （４）精液ｐＨ值：精液包括精囊液（約２．３ml）、前列腺液、附睾液、精子（約０．５ml）以及尿道球腺、尿道腺液。前列腺分泌液為酸性，精囊分泌液則是鹼性，精液ｐＨ值反映這兩種分泌物的相對含量，正常值為７．２～７．８。精液ｐＨ值異常，可能存在附屬性腺感染。 ２．顯微鏡檢查 （１）精子計數：判斷成年男子生育力，精子計數量是一個基本的、重要的指數。包括兩個參數：①精子密度，即每毫升精液的精子數，正常為６０～２００×１０6/ml。②每次射精精子總數，正常為１億以上。 當精子密度低於２０×１０6/ml，受孕率將明顯下降；精子密度在４０×１０6/ml以下不育者，往往伴隨其他參數異常。在臨床上精子密度低於２０×１０6/ml，或每次射精精子均低於４０×１０6/ml，應視為異常。 多精症（精子＞２．５億/ml）可導致機械性阻礙精子活動和遊走。在不育症中占１～２％，且配偶自發性流產率高。 精液粘度異常，影響精子計數。對他們可進行性交後試驗。方法：選擇配偶排卵期前後，即月經週期第１４～１６天，此時宮頸粘液較稀，易於採集標本進行估價。不育夫婦早晨性交後，分別在１小時和６小時後抽取宮頸粘液作顯微鏡檢查和伊紅染色塗片檢查。精子著色則無生活力，相反，活精子不著色。若無活動精子或精子著色則性交後試驗陰性，可由於精液液化障礙、精子穿透能力低下或少精症等男子因素引起，也可能由於女方生殖道念珠菌族和滴蟲等感染所致，後者經適當抗感染治療後，性交後試驗可轉為陽性。 性交後試驗意義也非絕對。在某些性交後試驗陰性或差的病例，其妻的輸卵管傘端確存在精子。該處存在精子與否和孕率關係密切，所以應對常規檢查不能解釋的不育症進行精子向受孕部位遊移試驗（test of sperm migrationto the site of fertilization），其結果可能更說明問題。程式如性交後試驗，但要進行腹腔鏡檢查，沖洗輸卵管傘端後，抽吸子宮直腸窩液體找精子。找到精子者，試驗陽性，否則陰性。該試驗操作繁雜，可代替以經陰道穿刺抽吸腹腔液檢查，方法簡便，受檢者願接<