膽石病
膽石病（chole lithiasis）是指膽道系統（包括膽囊與膽管）的任何部位發生結石的疾病，其種類和成分不完全相同，臨床表現取決於結石是否引起膽道感染，膽道梗阻以及梗阻的部位與程度。全國各地膽石症的種類和發病率亦不完全相同。上海所見的膽石症以膽固醇為主的混合結石多於膽紅素為主結石及純膽固醇結石。中國、日本等東方國家膽石病的發病率、年齡與性別分佈、膽石的性質及其發生部位等各方面均與西方國家有顯著差別。西方國家屍檢中發現有膽石者約５％～２５％，其中膽固醇結石占７０％～８０％，女性患者較男性多兩倍以上，４０～５０歲的經產婦中約２０％～３０％患本病。在東方國家，動物脂肪食用少，而植物醇又不易吸收，血中膽固醇濃度一般較西方人低，故膽固醇結石較少見，膽色素結石則遠較西方多見。由於國內膽石病大多與感染有關，故發病年齡與性別差異不如西方顯著。
病因與發病機理
膽石形成的機理尚不十分清楚，膽固醇結石與膽色素結石的發病機理也不同。分述如下：膽固醇結石的發生與代謝因素關係密切，故亦稱代謝性結石。
有下列幾個有關因素：
（一）類脂質代謝障礙肝臟合成的膽固醇在膽汁中與膽汁酸、磷脂形成微膠粒後具有水溶性。膽汁中的膽固醇、膽汁酸與磷脂含量的比例對維持膽固醇的溶解狀態十分重要，其中膽汁酸的作用尤為突出。過去認為Ａｄmirand 與Ｓma１１的三角座標可表示這三者的關係，這是通過試管內模擬實驗測得膽固醇飽和曲線，曲線內為微膠粒區，即膽固醇為液態，曲線外為飽和區，膽固醇可能呈液晶體或結晶析出。圖中顯示出膽汁酸或磷脂的減少或膽固醇過多，都可使膽固醇成為飽和狀態。晚近的研究發現膽固醇結石的形成要比過去了解的複雜得多。在人類膽汁中除微膠粒是膽固醇的載體之外，尚有一種膽固醇的載體，即磷脂大泡（ｐhospho-lipid resides），應用彈性光散射（qｕasi-elaxtic lightscatterinｇ）方法顯示此大泡直徑為１００～５００ｎm，較混合微膠粒大１０～２０倍。大泡主要由磷脂與膽固醇組成，存在於所有膽汁中，是膽固醇從肝臟分泌至膽小管的原始形式。在膽鹽濃度很低時，大泡攜帶肝膽汁中所有的膽固醇，通常在大泡內膽固醇與磷脂的克分子比例為１：１，可達５：２，而在微膠粒中膽固醇與磷脂的比例為１:２到１:５，因此大泡較微膠顆粒能更有效的攜帶膽固醇。大泡與微膠粒的平衡與兩者所含膽固醇的比例是由環境，特別是微膠粒的濃度與組成而決定的。在膽鹽濃度很低時，如在肝膽汁中，大多數膽固醇由大泡攜帶，而在高濃度膽鹽時，如在膽囊內，部分大泡因微膠粒的作用成為可溶性，膽固醇即轉移至微膠粒。在膽固醇與磷脂的比例增高時，如在大泡內比例為３：２，微膠粒中為１：３時，就超過了攜帶能力而達到亞穩態界限濃度，膽固醇就有沉澱的傾向。高膽固醇與磷脂比例縮短了成核時間，在人類膽汁中，大泡的積聚可能是膽固醇形成結晶的重要步驟。鈣的存在可能有促進大泡積聚的作用。正常膽汁成核時間長而膽石病患者的膽汁成核時間很短，提示在膽汁中存在膽固醇沉澱的因數。另一方面在實驗模型系統中膽固醇沉澱較含有同樣類脂質成分的膽汁中的膽固醇沉澱快得多，表明膽汁中含有其他因數可預防膽固醇沉澱（抗成核因數）。肝臟製造的膽汁酸含有膽酸（cｈolic acid）和鵝去氧膽酸（chenodeoxycholic acid），前者為三羥膽酸，後者為二羥膽酸。這兩個初級膽酸隨膽汁排入腸道後，大部分在回腸末端重新吸收，經門靜脈返回肝臟；一部分進入結腸，經細菌作用後脫去一個羥基，膽酸成為去氧膽酸（deoxycholic acid）、鵝去氧膽酸成為石膽酸（lithocholic acid），這兩種次級膽酸約２０％～５０％被再度吸收，經門靜脈到肝臟。去氧膽酸與甘氨酸或牛磺酸結合，成為乙酰化合物；石膽酸吸收極少，不僅與甘氨酸或牛磺酸結合，並且再與硫酸結合。結合的膽汁酸再由膽汁排出，這就是膽汁酸的腸肝迴圈。參加迴圈的膽鹽總量為３～５g，稱為總膽汁酸池。正常時每日三餐之間迴圈６～１０次，其中２００～８００ｍｇ由糞便排出。丟失部分再由肝臟合成而補償，保持膽汁酸的平衡。膽汁酸池可因下述原因而縮小：腸道特別是回腸末端的炎症或手術切除，使膽汁酸的重吸收能力降低；膽酸鹽腸肝迴圈加速；服用膽酪胺促使膽鹽自腸道丟失；肝內膽固醇７α-羥基化酶減少而致初級膽酸合成減少；肝臟膽汁酸合成反饋抑制的過度敏感，在通過腸肝迴圈到達肝臟的膽汁酸濃度不高時肝臟的合成已受到抑制。膽固醇則可因下述原因而分泌增加：肥胖；應用降血脂藥物而使體內膽固醇動員；應用雌性激素；進食高熱卡飲食及老年人而使肝內合成與分泌增加。膽石病患者肝內３羥-3-甲基戊二酰輔酶Ａ（３ｈｙdroxy-３-methyl glutaryl coｅnzyme Ａ，ＨＭＧ-CoＡ）還原酶的活性增高，膽固醇的合成也增多。膽石病患者膽汁內磷脂含量是否減少各家看法不一，有學者認為磷脂的絕對量與濃度以及磷脂與其他類脂質的比例均有降低；但也有學者發現，患者膽汁中磷脂比例並無降低。容易形成膽石的膽汁稱為致石性膽汁（lithgenicbile）。
（二）膽囊因素在膽固醇結石形成過程中膽囊對成核、晶體形成與結石成長具有重要作用。膽汁在膽囊中濃縮而使粘稠度增高；饑餓時膽汁排空減少而有膽汁瀦留；機械或炎症因素使膽汁鬱積；妊娠或服避孕藥使膽囊鬆弛而排空不全；膽汁在膽囊中不均勻的分層等都有利於結石的形成。晚近發現膽囊及膽道中分泌的糖蛋白對膽固醇結晶的形成有重要意義。糖蛋白是高分子量的蛋白，包括粘液、粘多糖與粘蛋白，主要成份是半乳糖、果糖及Ｎ-乙酰葡萄糖胺。粘蛋白是促核形成因數，不僅增加膽汁的粘稠度而且使成飽和狀態的膽固醇形成結晶。膽石病患者膽囊粘蛋白分泌亢進。動物實驗證明阿司匹林可抑制膽囊中粘蛋白分泌及膽固醇膽石的形成。
（三）其他因素
１．感染因素細菌可能與膽鹽再結合，促使膽鹽吸收以及減小膽固醇的溶解性，在電子顯微鏡下多數均能發現細菌。
２．年齡因素膽石症發病率隨著年齡的增加而增加，可能由於膽汁中膽固醇含量增加所致。
３．遺傳因素 有膽結石家族史的成員易患膽結石。
４．性別及生育因素患膽結石病女性比男性高出二倍，尤其在５０歲以前更明顯。多產的婦女比未產的婦女更易患膽結石；在３０歲以前的婦女，膽結石發生通常與妊娠及肥胖有關。服用避孕藥婦女比未服用藥婦女患膽結石高２倍。
５．肥胖因素肥胖人更易患膽結石，與膽固醇合成、分泌增加有關。有資料表明在手術中發現５０％的明顯肥胖病人患有膽結石。
６．飲食因素膽結石形成與飲食中缺乏纖維素有關，這就增加了膽酸如去氧膽酸在膽汁中含量增加，常食蔬菜的人很少患膽結石，高膽固醇飲食能增加膽道中膽固醇含量。
７．血清因素在一些低ＨＤＬ及高甘油三酯人群中，最易患膽固醇性及色素性結石。
膽固醇結石形成可分為三個階段：
１．成核期肝臟與膽囊的各種致病因素提供了成核所需的化學與物理環境。
２．結晶形成期 膽固醇形成結晶。
３．成長期結晶聚集成肉眼可見的結石。 膽色素結石由於膽色素結石的主要組成部分為膽紅素，故膽紅素的狀態具有決定意義。膽結石中的膽紅素為非結合膽紅素，因此不溶于水。哺乳動物膽汁內及細菌的β-葡萄糖醛酸酶可將結合膽紅素水解而為非結合膽紅素。膽汁中葡萄糖二酸-1，４-內脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制物，其含量與飲食中蛋白、脂肪含量有密切關係。飲食中蛋白、脂肪低下時，此物質也減少，有利於非結合膽紅素的增多。此外，膽汁中無機離子、ｐＨ、糖蛋白含量均可改變非結合膽紅素的溶解度。非結合膽紅素與鈣結合形成膽紅素鈣，進而沉澱積聚，形成結石。發生膽紅素結石的危險因素有：高年齡、東方人、膽汁鬱積、肝硬化、必需氨基酸的長期缺乏和各種原因引起的溶血狀態等。黑色色素性結石與膽紅素鈣的發生機理也有所不同，黑色色素性結石常伴發於慢性溶血、肝硬化，膽汁中一般無細菌，而膽紅素鈣的發生則與膽道炎症、細菌或寄生蟲感染、蟲卵、殘留縫線的關係密切。炎症而脫落的上皮、細菌、蛔蟲蟲體及蟲卵常構成膽石的核心。我國膽道寄生蟲感染（蛔蟲與華枝睾吸蟲）相當多見，尤其是膽道蛔蟲症，是我國膽石病的主要原因。在膽總管結石中，膽石核心由蛔蟲蟲體或蟲卵構成者可高達７０%。近年來，由於飲食習慣的改變，國人中膽固醇結石所占的百分率也逐漸增高。
臨床表現
取決於膽石的大小、性質、動態、所在部位和併發症。
（一）膽道內移行的結石膽石從膽囊移行至膽囊管或膽總管，或從擴張的膽總管移行至壺腹部時，往往產生嵌頓。由於膽囊或膽總管平滑肌弛張或痙攣，企圖將膽石排出，因此產生膽絞痛。膽絞痛大都在飽餐或進高脂肪餐後數小時內，或在腹部受到震動（例如在崎嶇的山路上騎車或騎馬）後發作。疼痛多在中上腹或右上腹，開始時呈持續性鈍痛，以後逐漸加重至難以忍受的劇痛程度，病人常坐臥不安、彎腰、打滾、用拳頭緊壓腹部，甚至哭喊；疼痛常放射至右肩胛處或右肩部。痛時常大汗淋漓、面色蒼白、噁心及嘔吐。發作多較短暫，很少超過數小時。膽石退入膽囊或進入十二指腸管，疼痛可完全消失；有時因膽管局部擴張而減輕，直至膽石移動位置時再度發作。有些病例反復發作，另一些則經數月至數年的緩解期後再復發。低脂肪飲食可減少發作。
（二）膽囊內結石一般不產生絞痛症狀，稱為靜止性膽石（silent ga１１stone）。胃腸道及膽道的運動障礙（幽門及奧狄括約肌痙攣），胃及膽囊的排空延緩，均可間接影響胰腺的消化功能，而在中上腹或右上腹產生飽悶感，有時尚可有胃灼熱、暖氣、噯酸及腹脹。此類消化不良症狀在攝取油膩食物後更加顯著。如伴有感染，可有發熱及右上腹疼痛等症狀。本病體征極少，伴有感染者，於膽囊部位可有壓痛。膽囊大都不能觸及，但如結石巨大或數量多，且粘著於增厚的膽囊底，則可能觸及膽囊。膽囊內結石可通過膽囊-胃、腸瘺進入鄰近的胃腸道，隨糞便排出或引起膽結石腸梗阻。
（三）膽囊管內的結石膽石閉塞膽囊管時，除產生絞痛外，可引起膽囊膨脹。在慢性
