肺癌

肺癌（luｎｇ cancer），為最常見的惡性肺腫瘤。腫瘤細胞源於支氣管粘膜或腺體，常有區域性淋巴結轉移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血。進展速度與細胞生物特性有關。近幾十年來，世界各國肺癌的發病率和死亡率有明顯升高的趨勢，工業發達的歐美國家和日本均較高，如近半個世紀中，男性肺癌發病率英國增加４０倍，美國增加２８倍，其絕對發病率幾乎每１０～１５年增加１倍。目前世界上至少有３５個國家肺癌已居男性惡性腫瘤之首。我國東北、華北、華東沿海等幾個較大工業城市和雲南等地的礦區，肺癌的發病率和死亡率都在不斷增長。據１９８８年全國腫瘤流行病學術會議資料表明，上海市區的男性、北京市區的男女性，肺癌的發病率和死亡率均占各種惡性腫瘤的首位。雲南錫礦中肺癌發病率特別高，井下職工肺癌發病率達４３５．４４／１０萬。肺癌發病率隨著年齡的增長而升高，一般在４０歲以後開始增加，５０～６０歲上升特顯著。男性發病率高於女性，但近年來女性發病率上升特別快，使得男女兩性發病比例逐步縮小（約為２∶１）。由於肺癌的早期診斷目前尚缺乏有效手段，７０％～８０％的病人在已處於中、晚期。因此，總的５年生存率仍然很低，大約為８％～１３％。

病因

肺癌的病因複雜，迄今尚未完全清楚。
目前公認的發病因素如下。
（一）吸煙大量調查資料表明，長期吸紙煙與肺癌的發生有密切關係，特別是鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌。紙煙燃燒的煙霧中，主要含有尼古丁、一氧化碳、苯並芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等多種致癌物質。國內外均報導，證明吸煙與肺癌的發生呈正相關，且與吸煙量呈正比。吸煙時間愈長，量愈大，開始吸煙的年齡愈小，發病率與死亡率愈高，其中吸煙時間長短比吸煙量多、少更為重要。美國Ｂruce Ａｒmｅ指出，紙煙中致癌物質，按其重量計算，致癌性不強，但吸入量過大，則致癌性增強。若每日吸煙２０支，幾乎相當每天吸１克瀝青塵霧。日本國立癌症中心平山雄研究表明，１支煙的致癌危險性相當於放射線的１～４mraｄ。若每天吸煙３０支，等於受到１２０mrad的輻射，相當於每天作１次胸部Ｘ線透視的射線量。吸煙者肺癌的發病率與死亡率較不吸煙者高１０倍以上。戒煙１０～１５年後，肺癌的發病率與死亡率顯著下降，幾乎與不吸煙者近似。近幾年國外研究證明，丈夫吸煙的妻子（被動吸煙者），發生肺癌２倍于夫婦均不吸煙者。其產生肺癌的危險度隨丈夫的吸煙量增加而增高。病理檢查表明，重度吸煙者有支氣管上皮細胞纖毛脫落、鱗狀上皮化生、非典型增生、核異形等現象，與肺癌的癌前期病變相似。
（二）大氣污染根據統計，城市肺癌發病率比農村高、大城市比中小城市高、市區比效區高、近郊比遠郊高、工業發達國家比工業落後國家高。這可能與工業廢氣和致癌物質（主要是苯並芘）污染大氣有關。苯並芘的主要來源為煤和石油燃燒，內燃機的廢氣為主要污染源。
（三）某些職業性致肺癌因素如石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、二氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產物，放射性物質如鈾、鐳衰變過程中產生的氡和氡子體、電離輻射、微波輻射等，以及長期接觸與吸入粉塵，均可誘發肺癌。有人觀察接觸石棉而又吸煙者，肺癌發生的危險性可增加約１００倍，提示可能有協同作用。
（四）肺部慢性病變或瘢痕組織的刺激慢性支氣管炎、肺結核、彌漫性肺間質纖維化患者，肺癌發生率較正常人群高。據英國研究，慢性支氣管炎患者的肺癌發生率，較無慢性支氣管炎者約高出１倍。已癒合的結核病灶所引起的肺部瘢痕中可發生腺癌。我院總結２３６例肺癌，其中合併肺結核者占８．５％。３７例細支氣管肺泡癌中，合併肺結核３例，炎症瘢痕２４例，慢性支氣管炎１９例。此外，病毒感染、真菌毒素（黃麴黴素）、維生素A缺乏、機體免疫狀態低下、內分泌失調及家族遺傳、原癌基因活化如基因突變、擴增、過度表達，以及抑癌基因缺失、突變，失去了對細胞調控的平衡能力等因素，對肺癌的發生可能起綜合性的作用。

診斷

凡年齡４０歲以上的吸煙男性，出現下列症狀，應警惕有肺癌的可能，進行必要的檢查。①刺激性咳嗽持續２～３周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者。②持續痰中帶血而無其他原因可解釋者。③單側性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變者。④反復同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。⑤原因不明的肺膿腫，無毒性症狀，無大量膿痰、無異物吸入史，抗炎治療效果不佳者。⑥原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指（趾）。⑦Ｘ線上的局限性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增深、增大者。⑧原有的肺結核病灶已穩定，而其他部位出現新病灶；或在抗結核藥物治療下，陰影反而增大，或有空洞形成，痰檢結核菌陰性者。⑨不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎。
肺癌的診斷方法如下。
（一）Ｘ線檢查為發現肺癌的常規方法。約有５％～１０％患者可無任何症狀，在Ｘ線檢查時發現，但必須結合其他檢查才能確診。除常規Ｘ線胸部透視，正、側位胸部平片檢查外，可作高電壓攝片（１２０～１５０ｋＶ）、局部點片、體層攝片檢查。對明確腫塊的形態、部位，瞭解肺門和縱隔淋巴結的腫大情況和支氣管阻塞扭曲、變形等皆有幫助。選擇性肺血管造影、支氣管碘油造影、食管吞鋇檢查等，有助於估價手術治療的可能性。電子電腦體層掃描（ＣＴ）對發現氣管、主動脈周圍、脊柱旁溝、肺門附近的早期隱蔽性肺癌、縱隔淋巴結轉移和胸膜病變的範圍，常能提供可靠依據。常規ＣＴ對肺內灶的顯影雖有一定作用，但對顯示腫塊邊緣的毛刺、分葉、密度等有時不如分層片清楚。但近年選用高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ）層厚１．５～３mm，以及快速螺旋式ＣＴ對≤３cm的肺腫塊邊緣的毛刺、分葉、鈣質分佈類型，支氣管充氣征、空泡征和胸膜凹陷征比體層攝片比常規ＣＴ片清楚見（圖１７-1３）。核磁共振（ＭRl）不用顯影劑即可作冠面、矢面和橫斷面等三個面顯象，故對氣管、支氣管內病變肺尖部的腫瘤和腫瘤與心血管的關係等顯示均十分清楚，缺點是顯示肺內病灶不及ＣＴ清楚。
（二）脫落細胞檢查為一項簡單而有效的早期診斷方法，且可提供腫瘤的組織類型。若痰液新鮮，檢查細緻認真，陽性率可達７０％～９０％。晚期癌阻塞支氣管引起感染，可使細胞溶解壞死，不易辨認，影響檢出率。若無痰液，可用高滲鹽水（１０％）或１５％～２０％丙二醇超聲霧化導痰，或環甲膜穿刺注入生理鹽水５～１０ml，促使痰液排出。胸液和支氣管灌洗液亦可離心沉澱後檢查脫落細胞。對臨床、Ｘ線胸片和支氣管鏡檢查均為陰性，但痰癌細胞陽性的所謂隱性肺癌，應詳細檢查鼻咽、口腔和食管，以除外鼻咽癌和食管癌；然後進行Ｘ線體層攝片、纖維支氣管鏡檢查，甚至ＣＴ、磁共振檢查，以期及早作出定位診斷。若仍不能確診，應定期隨訪，作Ｘ線胸片、痰液細胞學和纖支鏡檢查。
（三）纖維支氣管鏡檢查不僅可觀察氣管隆突是否增寬、固定，且可窺視４～５級支氣管，用特製的細胞刷、刮匙或活檢鉗摘取或刷取可疑的粘膜組織作病理檢查。對周圍型肺癌和彌漫性細支氣管肺泡癌，可在Ｘ線電視透視下經纖支鏡作肺活組織檢查。陽性率可達８０％～９０％。臨床及Ｘ線懷疑肺癌，但活檢、刷檢或針吸檢查均無異常，應密切隨訪觀察。
（四）活組織檢查手術摘除淺表淋巴結，如鎖骨上、前斜角肌或腋下淋巴結作病理檢查，可判斷有否腫瘤轉移及其細胞類型。通過縱隔鏡檢查明確有無縱隔淋巴結轉移，對判斷手術切除腫瘤的可能性頗有幫助。上海中山醫院總結５８例周圍型肺癌的肺活組織檢查結果，５４例（９３．１％）確診。若腫瘤緊貼胸壁，則在Ｘ線定位下，用特製的細針作經皮穿刺肺活組織檢查，陽性率可達７０％～８０％。靠近肺門大血管旁的腫塊，可在ＣＴ定位下，直接穿刺，陽性率可達８０％。胸腔積液性質不明，疑有胸膜腫瘤或肺癌轉移，可在胸腔穿刺時用鈍頭鉤針，鉤取小塊壁層胸膜，或在胸腔鏡直接窺視下活檢。上述檢查可有出血和氣胸等併發症，應宜慎重。凡有嚴重心、肺功能不全，或疑有出血性疾病和肺血管瘤者，肺活檢禁忌。
（五）放射性核素肺掃描親腫瘤顯像放射藥物，如67鎵（67Ｇａ）-枸櫞酸、169鐿（169Ｙｂ）-枸櫞酸、57鑽（57ＣO）-博來黴素、113銦（113Ｉｎ）-博來黴素或99m鍀（99mＴc）-博來黴素等有親癌特性，即癌腫組織部位濃聚較多，而在良性病變或正常組織部位濃聚較少，以此來鑒別肺腫瘤的良、惡性，但無特異性（假陽性率高達３５．７１％），診斷價值有限。
（六）血清學檢查近年來通過放射免疫、組織化學、超微結構和細胞培養的研究，發現部分肺癌患者的血清和切除的腫瘤組織中，含有一種或多種生物活性物質，包括激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。如神經特異性烯醇化酶（ＮＳＥ）作為小細胞癌的血清標誌物，其陽性率高達４０％～１００％，敏感性達７０％，發現ＮＳＥ水平與病情分期，腫瘤負荷密切相關。ＣＥＡ（癌胚抗原）對肺腺癌陽性率較高（６０％～８０％），可能反映病情變化。鱗癌相關抗原（ＳＣＣ-Ａｇ）對鱗癌診斷和鑒別診斷、觀察病情變化具有臨床意義。上述標誌物都缺乏特異性，僅可作為肺癌的輔助檢查。
（七）剖胸探查對高度懷疑的病例，經上述各種方法檢查都未能確診，且有切除條件者，應及時剖胸探查，以免失去手術切除機會。
（八）尋找轉移灶 支氣管癌經淋巴道-血行轉移機會多，所以必須仔細作全身檢查，以期發現隱匿性的轉移灶。

臨床表現

（一） 症狀與體征依腫瘤發生的部位、類型、大小、發展階段、有無併發症或轉移而異。周圍型肺癌早期無症狀，中央型肺癌症狀出現早而明顯。最常見的症狀為癌腫刺激支氣管粘膜引起嗆咳、無痰或有少量白色粘液痰。腫瘤增大，支氣管腔變窄，咳嗽帶高音調金屬音（阻塞性咳嗽），呼吸時局部可聞到哮鳴音。支氣管狹窄遠端常引起繼發感染，可有咳嗽和膿痰等症狀。癌組織血管豐富，痰內常間斷或持續帶血。偶可侵蝕大血管，可引起大咯血。腫瘤累及胸膜或縱隔，可產生不規則的