甲狀腺結節

任何甲狀腺腫，不論甲狀腺的功能為正常、減退或亢進，以及腺體有無結節，都有癌的可能。在成人中的甲狀腺腫，多達半數有結節，其大小為１cm或更大。近年據屍體解剖材料，在甲狀腺中，組織學上的微小惡性腫瘤的發病率可高達１７％。在臨床上，甲狀腺癌的發病數每年每百萬人中有３９例（３．９／１０萬）。可見組織學上所診斷的微小甲狀腺惡性腫瘤，大多並無真正侵犯的能力。

病因

甲狀腺癌常以甲狀腺結節（thyroid noｄules）為其明顯表現，因此，當臨床上遇有結節性甲狀腺腫時，區別結節性質的良、惡性有重要意義。引起甲狀腺結節的常見病，如下：
（一）單純性甲狀腺腫為引起結節性甲狀腺腫最常見的病因。病史一般較長，往往在不知不覺中漸漸長大，而于檢查時偶然被發現。結節是腺體在增生和代償過程中發展而成的，大多數呈多結節性甲狀腺腫，少數為單個結節性。大部分結節為膠性，其中有因發生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區域內可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化，由於結節的病理性質不同，它們的大小、堅度、外形不一。甲狀腺出血往往有驟發腫痛史，腺內有囊腫樣腫塊；有膠性結節者，質地較硬；有鈣化及骨化者，質地堅硬。

（二）甲狀腺炎
１．亞急性甲狀腺炎結節的大小視病變範圍而定，質地常較硬。有典型的病史，包括起病較急，有發熱、咽痛及顯著甲狀腺區疼痛和壓痛等表現。急性期，甲狀腺攝131碘率降低，顯像多呈"冷結節"，血清Ｔ3和Ｔ4升高，呈"分離"現象，有助於診斷。
２．慢性淋巴細胞性甲狀腺炎為對稱彌漫性甲狀腺腫，無結節；有時由於腫大不對稱和表面有分葉，可狀似結節，硬如橡皮，無壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發展過程，但與甲狀腺癌可同時併發，臨床上不易作出鑒別，須引起注意。抗甲狀腺球蛋白和微粒體抗體滴度常升高。甲狀腺細針穿吸細胞學檢查有助診斷。
３．侵襲性纖維性甲狀腺炎結節堅硬且與腺體外鄰近組織粘著固定。起病和發展過程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴以明顯壓迫症狀，其臨床表現如甲狀腺癌，但局部淋巴結不大，攝131碘率正常或偏低。

（三）甲狀腺腺瘤由甲狀腺腺瘤或多發的膠性結節所致。單個或多個，可與甲狀腺腫同時並存或單獨出現。腺瘤一般呈圓或橢圓形，直徑常在３cm以內，質地大多比周圍的甲狀腺組織為硬，無壓痛。在掃描圖上示攝131碘功能為正常、增加或減低；甲狀腺攝131碘率可正常或偏高。腺瘤發展慢，臨床上大多無症狀，但部分病人發生功能亢進症狀。

（四）甲狀腺囊腫囊腫內含血液或清澈液體，與周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當堅硬，直徑很少＞３～４cm，一般無壓痛，無攝131碘能力，故在掃描圖上系一種"冷"的結節，Ｂ型超聲波檢查常有助診斷。臨床上除甲狀腺腫大和結節外，大多無功能方面的改變。

（五）甲狀腺癌可見于任何年齡（從嬰兒直至老年人），高峰出現於４９～６９歲的年齡階段，女性發病數比男性高約３倍，惡性程度高的甲狀腺癌罕少見於＜４０歲的人，但年齡＞４０歲後，甲狀腺癌發生轉移和死亡數上升。

其病理分型為：
１．乳頭狀癌見於各種年齡，為低度惡性癌，生長慢。病人多因腫大的頸淋巴結（轉移性癌）前來就診，該時甲狀腺內的原發性癌腫可不顯著。
２．濾泡細胞癌多見於中、老年者，趨向於經血流轉移，故多見遠處轉移，而頸淋巴結轉移不多見。其惡性程度低的，其在甲狀腺內的癌可相似於一般的腺瘤，曆１０～２０年而不發生轉移。
３．未分化癌主要見於老年。常為一側甲狀腺塊物，無壓痛，表面不規則，堅硬，並且固定不動，邊界不清楚。惡性程度高，生長快，常浸潤至鄰近頸部結構，並向頸淋巴結、肺、骨等處轉移。
４．髓樣癌起源於甲狀腺組織內的Ｃ細胞。見於各種年齡（５～８０歲），較小的腫瘤幾乎總是位於一葉的上後部分。此癌好發生鈣化，其他甲狀腺腫瘤如發生鈣化，往往在Ｘ線片上顯影淺淡，但均勻，髓樣癌的鈣化與之不同，則從濃密和不均勻分佈為特徵。此外，測到血清降鈣素升高，有助診斷。

鑒別診斷

結節性質有各種各樣，在臨床上區別結節為良、惡性，有時相當困難。由於癌的發病數在單個結節性甲狀腺腫遠比多結節性甲狀腺腫為高。有報告多達約１０％的單個結節為癌，因而，有人主張凡是單個結節，應一概作預防性手術切除，以避免漏診或延遲對甲狀腺癌的診斷。也有相反的意見，認為既然良性結節遠比惡性結節多見，應當先給予抑制量的甲狀腺幹製劑治療，經過若干時間，如結節不明顯縮小，或繼續長大者，則作手術切除。大多數學者認為這樣簡單化的處理是不妥當的，應根據病人的具體情況，作具體的分析，而後分別情況給予不同的處理，例如結節堅硬、不規則、生長快、明顯為癌的表現，應予以及早手術切除，單個"冷"結節，癌的發生率較高，若結節質地堅硬、固定或經甲狀腺製劑抑制治療無縮小，反而增大，宜予手術治療；單個"熱"結節，一般無癌性，宜先作內科處理。臨床上，區別結節的良、惡時，以下幾點可供參考：
１．年齡和性別，甲狀腺癌可發生於任何年齡，但多見於年齡大的人，發病數以女比男多見；
２．一個質地較軟，光滑，可活動的結節，大多為良性（未分化癌如有壞死或出血，可相當軟）。一個堅硬、固定、不痛的結節，當以惡性的機會大（但有例外）；
３．鈣化的結節，癌的可能性小（注意！髓樣癌好發生鈣化）；
４．生長快的結節提示為癌腫，但急驟長大伴疼痛的甲狀腺腫系腺瘤內出血或急性甲狀腺炎，而非癌腫。
５．經足量甲狀腺幹製劑抑制治療２～４個月，結節無明顯縮小或反而增大者，應考慮為癌。
６．熱"結節，常為良性伴功能亢進；"溫"結節多見於良性腫瘤，但由於受顯像儀器解析度的影響或其表面有正常甲狀腺組織的覆蓋。一個很小的、無攝131碘功能的"冷"結節，在顯像圖上有時會顯示"溫"結節，造成假像，分析結果時，宜加注意。單個"冷"結節，有癌的可能，但不一定是癌。如結節內發生出血、囊腫性等改變，也可為"冷"結節。甲狀腺癌一般不像正常甲狀腺組織那樣能濃集131碘，因而在甲狀腺掃描圖上常呈現為低或無功能的"溫"或"冷"結節，但極個別由於甲狀腺癌可發生于高功能性的結節中，因此，存在高功能的結節，並不能完全除外惡性的可能性。
７．其他特殊檢查血清降鈣素升高，常見於髓樣癌；抗甲狀腺球蛋白和抗微粒體抗體滴度升高有利於診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，具有相對特異性。其他尚有超聲波顯像、甲狀腺癌陽性顯像（如201ＴＬ、99mＴc-Ｖ-ＤＭSＡ）等；血清甲狀腺球蛋白（thyrogloｂu-lin，ＴＧ）ＲＩＡ對診斷甲狀腺癌轉移有重要參考價值。