腎病綜合症

腎病綜合症（nephrotic ｓｙndromｅ，ＮＳ）它不是一獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床症候群。典型表現為大量蛋白尿（每日＞３．５ｇ／１．７３m2體表面積）、低白蛋白血症（血漿白蛋白＜３０g/Ｌ＝、水腫伴或不伴有高脂血症診斷標準應為大量蛋白尿和低蛋白血症。大量蛋白尿是腎小球疾病的特徵，在腎血管疾病或腎小管間質疾病中出現如此大量的蛋白尿較為少見。由於低蛋白血症、高脂血症和水腫都是大量蛋白尿的後果，因此，認為診斷的標準應以大量蛋白尿為主.

病因

許多疾病可引起腎小球毛細血管濾過膜的損傷，導致腎病綜合症。成人的２／３和大部分兒童的腎病綜合症為原發性，包括原發性腎小球腎病急、慢性腎小球腎炎和急進性腎炎等。按病理診斷主要包括：微小病變性腎病，膜性腎小球腎炎（膜性腎病），系膜毛細血管增生性腎炎（膜增生性腎炎）和局灶節段性腎小球硬化症。它們的相對發病率和特徵見表１９-1７。繼發性腎病綜合症的原因為：感染、藥物（汞、有機金、青黴胺表１９-1７表現為腎病綜合症的原發性腎小球疾病





微小病變性腎病
局灶性腎小球硬化症
膜性腎病
膜增生性腎炎

Ⅰ型
Ⅱ型

發生率

兒童
７５％
１0％
６．０％
１0％

成人
１５％
１５％
５０％
１0％

臨床表現

年齡
２～６，成人
２～６，成人
＞３５
５～１５

性別（男：女）
２∶１
１．３∶１
２∶１
１∶１

腎病綜合症
１００％
９０％
８０％
６０％

無症狀性蛋白尿
０
１０％
２０％
４０％

血尿
２０％
６０％～８０％
３５％
８０％

高血壓
１０％
２０％
２５％
３５％

預後
不進展
１０年
５０％在１０～２０年
１０～２０年
５～１５年

血清學發現



Ｃ１q、Ｃ４、Ｃ3～Ｃ９均下降
C1q、C4正常，Ｃ３～Ｃ9↓Ｃ3ＮＦ↑

ＨＬＡ
Ｂ８，Ｂ１２
-
DＲＷ３
-
-

腎病理

光鏡
正常
局灶節段硬化性損害
ＧＢＭ彌漫性增厚
ＧＢＭ增厚，細胞增生，分葉

免疫螢光
陰性
IｇＭ，C3
細顆粒IｇＧ，C3
顆粒狀IgＧ，C3
僅有C3

電鏡
上皮足突融合
上皮足突融合
上皮下沉積
系膜和內皮下沉積
膜內緻密沉積

對皮質激素反應
９０％
１５％～２０％
-
-




和海洛因等）、毒素及過敏、腫瘤（肺、胃、結腸、乳腺實體瘤和淋巴瘤等）、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜澱粉樣變及糖尿病等。成人腎病綜合症的１／３和兒童的１０％可由繼發性因素引起。

臨床表現

（一） 蛋白尿 正常成人每天尿蛋白質排泄量不超過1５０mg。大量蛋白尿的產生是由於腎小球濾過膜異常所致。正常腎小球濾過膜對血漿蛋白有選擇性濾過作用，能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球濾過，只有極小量的血漿蛋白進入腎小球濾液。影響蛋白濾過的因素可能有：１．蛋白質分子大小腎小球毛細血管對某一物質的清除與該物質的有效分子半徑成反比，蛋白質分子量越大，濾過越少或完全不能濾過。一般情況下，分子量在６萬～７萬道爾頓的血漿蛋白質（如白蛋白）濾過較少，分子量大於２０萬道爾頓（如α1脂蛋白等）不能濾過，而分子量較小（小於４萬）的血漿蛋白，如溶菌酶、β2-ＭＧ和免疫球蛋白的輕鏈等，則可自由濾過。這種濾過作用因蛋白質分子量不同而異的屏障作用，稱為分子選擇屏障（機械屏障）。這種屏障作用是由腎小球濾過膜的超微結構決定的。腎小球濾過膜由內皮、腎小球基底膜（ＧＢＭ）和上皮層組成。內皮細胞間的間隙為４０～１００ｎm，血漿中全部可溶性物質（包括可溶性免疫複合物）均可通過；ＧＢＭ由內疏鬆層、緻密層和外疏鬆層組成，ＧＢＭ上有濾過，孔半徑為３．５～４．２nm，形成一層粗濾器，可允許部分白蛋白（分子半徑３．７nm）和轉鐵蛋白通過。上皮層：上皮細胞的足突之間有裂隙，其上有隔膜，上面有小孔，孔徑為４×１４nm，形成一層細濾器，使比白蛋白較大的分子不能濾過。２．蛋白質帶電荷情況腎小球基底膜的內層、外層，腎小球血管袢的內皮、上皮細胞表面及系膜基質含有豐富的氨基多糖成分（硫酸肝素）和涎酸，兩者均使腎小球濾過膜帶陰電荷，構成了靜電屏障。通過同性電荷相斥的原理，帶陰電荷蛋白質清除率最低，而帶陽電荷者清除率最高。研究證明腎小球疾病時，腎小球基膜涎酸成分明顯減少，使帶陰電荷的白蛋白濾過出現蛋白尿。腎小球陰電荷場除有靜電屏障外，還有維持細胞形態和毛細血管結構的功能。因此，臨床上單純靜電屏障作用喪失者少見，多伴有組織結構功能異常。３．蛋白質的形態和可變性由於上述腎小球機械屏障作用，使排列疏鬆呈線狀形態的分子較排列緊密呈球形的分子更容易通過腎小球濾過膜。４．血液動力學改變腎小球濾過膜的通透性與腎小球內壓和腎血流量有密切關係。入球小動脈血漿流量下降和膜兩側靜水壓代償性增高，是腎小球損害時普遍的血流動力學調節機制。此時單個腎小球濾過分數增高，出球端的蛋白濃度高於正常，使血漿蛋白經腎小球毛細血管壁的彌散增加。腎內血管緊張素Ⅱ增加使出球小動脈收縮，腎小球內毛細血管壓力增加，亦可增加蛋白漏出。電荷屏障異常（如微小病變）主要導致白蛋白漏出，表現為選擇性蛋白尿，在光鏡下腎小球結構無異常，但用特殊染色技術，可發現腎小球毛細血管壁的陰離子明顯減少。白蛋白清除分數增加，可反應電荷屏障缺陷的程度。機械屏障異常，如膜性腎炎，膜增生性腎炎或伴有ＧＢＭ生化、結構改變的腎小球疾病，如糖尿病、遺傳性腎炎等均可有明顯的結構改變，使所有的血漿蛋白濾過增加，即表現為非選擇性蛋白尿。（二）低白蛋白血症低白蛋白血症見於大部分腎病綜合症患者，即血清白蛋白水平在３０g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，但二者並不完全平行，因為血漿白蛋白值是白蛋白合成與分解代謝平衡的結果。主要受以下幾種因素影響：①肝臟合成白蛋白增加。在低蛋白血症和白蛋白池體積減少時，白蛋白分解率的絕對值是正常的，甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加，如果飲食中能給予足夠的蛋白質及熱卡，患者肝臟每日可合成白蛋白達２０ｇ以上。體質健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現低蛋白血症。有人認為，血漿膠體滲透壓在調節肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白１０％在腎小管內代謝。在腎病綜合症時，由於近端小管攝取和分解濾過蛋白明顯增加，腎內代謝可增加至１６％～３０％。③嚴重水腫，胃腸道吸收能力下降，腎病綜合症患者常呈負氮平衡狀態。年齡、病程、慢性肝病、營養不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合症患者攝入高蛋白飲食會導致尿蛋白增加，而血漿白蛋白沒有增加或雖有增加但甚少，而在嚴重營養不良者，如果同時服用血管緊張素轉換酶抑制劑（減輕腎小球高濾過），則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。如果限制蛋白攝入，則尿蛋白會減少，而且血漿白蛋白水平多無改變或雖有則甚微。因此對腎病綜合症病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。由於低白蛋白血症，藥物與白蛋白的結合會有所減少，因而血中游離的藥物水平升高，即使常規劑量也可產生毒性反應。低蛋白血症時，花生四烯酸和血漿蛋白結合減少，從而促使血小板聚集和血栓素（ＴＸＡ2）增加，後者可加重蛋白尿和腎損害。（三）水腫水腫的出現及其嚴重程度與低蛋白血症的程度呈正相關。然而例外的情況並不少見。機體自身具有抗水腫形成能力，其調節機理為：①當血漿白蛋白濃度下降，血漿膠體滲透壓下降的同時，組織液從淋巴回流大大增加，從而帶走組織液內的蛋白質，使組織液的膠體滲透壓同時下降，兩者的梯度差值仍保持正常範圍。②組織液水分增加，則其靜水壓上升，可使毛細血管前的小血管收縮，從而使血流灌注下降，減少了毛細血管床的面積，使毛細血管內靜水壓下降，從而抑制體液從血管內向組織間逸出。③水分逸出血管外，使組織液蛋白濃度下降，而血漿內蛋白濃度上升。鑒於淋巴管引流組織液蛋白質的能力有限，上述體液分佈自身平衡能力有一定的限度，當血漿膠體滲透壓進一步下降時，組織液的膠體滲透壓無法調節至相應的水平，兩者間的梯度差值不能維持正常水平，才產生水腫。大多數腎病綜合症水腫患者血容量正常，甚至增多，並不一定都減少，血漿腎素正常或處於低水平，提示腎病綜合症的鈉瀦留，是由於腎臟調節鈉平衡的障礙，而與低血容量啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統無關。腎病綜合症水腫的發生不能僅以一個機理來解釋。血容量的變化，僅在某些病人身上可能是造成水鈉瀦留，加重水腫的因素，但不能解釋所有水腫的發生，其真正的形成機制，目前尚未清楚，很可能是與腎內某些調節機制的障礙有關。（四）高脂血症腎病綜合症時脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇（Ｃｈ）和低密度脂蛋白膽固醇（ＬＤＬ-Ｃｈ）明顯升高，甘油三酯（ＴＧ）和極低密度脂蛋白膽固醇（ＶＬＤＬ-Ｃｈ）升高。高密度脂蛋白膽固醇（ＨＤＬ-Ｃｈ）濃度可以升高，正常或降低；ＨＤＬ亞型的分佈異常，即ＨＤＬ3增加而ＨＤＬ2減少，表明ＨＤＬ3的成熟障礙。在疾病過程中各脂質成分的增加出現在不同的時間，一般以Ｃｈ升高出現最早，其次才為磷脂及ＴＧ。除數量改變外，脂質的質量也發生改變，各種脂蛋白中膽固醇／磷脂及膽固醇／甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常，如ＡpoＢ明顯升高，Ａｐoｃ和ＡｐoＥ輕度升高。脂質異常的持續時間及嚴重程度與病程及復發頻率明顯相關，長期的高脂血症可在腎病綜合症進入恢復期後持續存在。腎病綜合症時脂質代謝異常的發生機理：①肝臟合成Ｃｈ、ＴＧ及脂蛋白增加。②脂質調節酶活性改變及ＬＤＬ受體活性或數目改變導致脂質