類風濕病

病因和發病

類風濕性關節炎是以關節和關節周圍組織非化膿性炎症為主的人身性疾病，常伴關節外病症狀，故稱類風濕病。關節腔滑膜炎症、滲液、細胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最後關節強直及功能障礙。多侵犯小關節，如手、足及腕關節等，常為對稱性，呈慢性經過，可有暫時性緩解，由於多系統損害，血清中可查到自身抗體，故認為本病是自身性疾病。本病病因不明。與發病有關的因素有：①感染 病灶與本病發病有關。以鏈球菌胞壁碎片水懸液注入鼠腹腔，可產生慢性關節炎，關節呈增殖性、炎性、糜爛性全滑膜炎。本病患者糞便可培養出大量產氣莢膜桿菌。病人的關節滑膜中曾找到病毒顆粒。以上發現，支持本病發病與感染有關。②遺傳 本病病人HLA－DRwu抗原檢出率明顯升高，提示發病與遺傳有關。③免疫機能紊亂 目前大量實驗資料支援類風濕性關節炎是免疫系統調節功能紊亂所致的炎症反應性疾病。因滑膜及其附近組織有淋巴細胞及漿細胞浸潤。應用免疫螢光技術，在滑膜組織中發現有免疫球蛋白，補體及免疫複合物沈著。關節滑液中補體活性降低。滑膜液中存在沉澱素等。

感染因數或結締組織內在代謝異常，在關節滑膜中產生抗原性變。這些抗原刺激關節滑膜中漿細胞產生抗體。抗原抗體複合物形成後，抗體性質轉變為異體，刺激關節滑膜中漿細胞產生類風濕因數。抗原抗體複合物能促進吞噬和引起溶酶中酶的釋放，滑膜細胞的溶酶體膜很易脆裂，其釋放的酶導致關節組織損作和發炎。

病理改變

早期，滑膜紅腫滲出大量液體，關節囊、腱和腱鞘炎改變，關節明顯腫脹。滑膜炎繼續進行，富有血管的肉芽組織從關節軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最後可將軟骨完全覆蓋，遮斷了軟骨從滑液攝取營養，軟骨發生潰瘍。最後軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關節面互相融合，形成纖維性關節強硬。關節附近的骨骼呈脫鈣和骨質疏鬆，肌肉和皮膚都萎縮。關節本身畸形或脫位。

皮下小結是本病特徵性病變。其中間為壞死組織，旁邊圍有增生的大單核細胞，周圍有一層結締組織，有淋巴細胞和漿細胞呈彌漫性或局灶性浸潤。在周圍神經鞘內和肌肉組織內也可形成小結。

臨床表現

發病年齡多在20～40歲。女性多於男性，起病緩慢，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅症狀。

一、關節症狀

（一）晨僵 關節的第一個症狀，常在關節疼痛前出現。關節僵硬開始活動時疼痛不適，關節活動增多則晨僵減輕或消失。關節晨僵早晨明顯，午後減輕。這是因為睡眠時趾或指關節不活動，水腫液積聚於炎性關節內，當關節及肌肉活動時，促使水腫液及炎性產物被淋巴管及微靜脈吸收入迴圈，晨僵消失。

（二）關節腫痛 多呈對稱性，常侵及掌指關節、腕關節、肩關節、趾間關節、踝關節及膝關節。關節紅、腫、熱、痛、活動障礙。炎症加劇時，關節積液及腫脹明顯，終日關節疼痛，但以清晨關節疼痛最顯著，以致病人不能活動，經過一段時間其他關節也出現對稱性疼痛、腫脹及晨僵。常是一對關節炎症尚未完全緩解，而另一對關節又出現上。此點可與風濕性關節炎鑒別。因風濕性關節炎常在一對關節炎症消退後，另一對關節再起病。炎症關節周圍的肌肉萎縮、肌肉軟弱無力，甚至感到上樓、拿兩三斤多的物品或開門都有困難。也常侵犯頸椎，致枕部頭痛，尤其是頸部屈曲時間過長更明顯，頭向肩部旋轉活動時頭痛加劇，肩或臀部感覺異常。胸鎖關節及胸骨柄關節也常受累，局部腫脹，疼痛及壓痛。

二、關節外表現 是類風濕性關節炎全身表現的一部分或是其併發症。本病的關節病變可以致殘，但不會致死。而關節外表現常是本病致死的原因。

（一）類風濕結節 見於15～20%的患者，多見於前臂常受壓的伸側面，如尺側及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無定形活動小結或固定於骨膜的橡皮樣小結。血清類風濕因數強陽性者皮下類風濕結節更常見。除有明顯關節症狀外，往往有其他全身併發症。如果無臨床關節表現，而手部有多發性結節及類風濕因數陽性，則稱為類風濕結節病。

（二）類風濕性血管炎 類風濕性血管炎是本病的基本病變，除關節及關節周圍組織外，全身其他處均可發生血管炎。表現為遠端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經病變，心包炎，內臟動脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結及睾丸等，肢端骨溶解症。血管炎為全血管炎，血管壁各層都有單核細胞浸潤，活動性病變可見纖維蛋白樣壞死。內膜增殖可導致血栓形成。較大血管受累時，與結節性多動脈炎相似。具有低補體血症者血管周圍為中性粒細胞浸潤，活動性病變可見纖維蛋白樣壞死。內膜增殖可導致血栓形成。較大血管受累時，與結節性多動脈炎相似。具有低補體血症者血管周圍為中性粒細胞浸潤，正常補體血症者淋巴細胞浸潤為主。血管炎是疾病嚴重的表現，常伴有高滴度類風濕因數，陽性率在90％以上，伴血補體降低，血小板增多。血管炎是迴圈免疫複合物沉積所致。

（三）類風濕性心臟病 心臟受累、心肌、瓣膜環或主動脈根部類風濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內膜及瓣環淋巴細胞浸潤或纖維化等。肉芽腫侵犯主動脈根部可引起主動脈狹窄，侵犯主動脈瓣環導致主動脈瓣關閉不全。侵及二尖瓣環可發生二尖瓣關閉不全或狹窄。肉芽腫發生在室間隔則發生完全性房室傳導阻滯。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤，心肌壞死。一般無臨床病症，若為彌漫性病變，可致心力衰竭。冠狀動脈炎，多浸潤心肌內小動脈，淋巴細胞及漿細胞浸潤，血管壁有纖維蛋白樣壞死或纖維化病變，嚴重者可致心肌梗塞。慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化，常與心肌炎或心肌肉芽腫並存。臨床可療聞及心臟雜音，多為瓣膜關閉不全所致。類風濕性心包炎，屍解發生率高達30～50%，但生前多無症狀，極少數可發生心包填塞或演變為縮窄性心包炎。

（四）類風濕性肺病 慢性纖維性肺炎較常郵，肺小血管發生纖維蛋白樣壞死及單核細胞浸潤，發熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。X線檢查從肺門向兩側肺野有扇形網狀浸潤。彌漫性肺間質纖維化，細支氣管及肺泡區纖維化，病變發展則呼吸困難、紫紺及杵狀指。結節性肺病，肺部小結節呈多發性，可互相融合成塊狀，也有單發性，肺部圓形結節，直徑1－2cm，後期可發生空洞，或合併感染。類風濕性胸膜炎，屍解半數以上有粘連性胸膜炎，常見於嚴重晚期病人，也有在病變早期發生短暫胸膜炎者。發生胸膜炎者，90％為男性，幾乎都在45歲以上。胸膜炎有滲液時可感胸痛，聞胸膜磨擦音。常同時伴有彌漫性或結節性肺病。

（五）腎臟損害 可發生類風濕性間質性腎炎，或因長期用藥而導致腎臟損害。

（六）眼部表現 葡萄膜炎是幼年性類風濕性關節炎的常見病變，成人類風濕性關節炎常引起角膜炎。

（七）Felty綜合征 是一種嚴重的類風濕性關節炎，常引起脾臟腫大，中性粒細胞減少，血清類風濕因數陽性率高，抗核抗體陽性。

（八）乾燥綜合征（Sjögren’s Syndrome）是一種慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現以眼和口腔粘膜為主的乾燥症群。半數合併類風濕性關節炎。口腔乾燥，輕度乾燥常易被忽視。較重時，影響咀嚼，不能將幹食物形成食物團塊，並有吞咽困難，需湯水將食物送下。由於唾液分泌減少和抗菌能力降低，常發生重度齲齒，牙齒呈粉末狀或小塊狀破碎，最後脫落。淚腺病變和淚腺分泌減少，致眼睛乾燥或眼前呈幕狀遮蔽感覺，眼痛、畏光、結膜炎反復發作。小腺腫大，球結膜血管擴張，結膜或角膜乾燥，失去光澤。嚴重者角膜穿孔或前房積膿。同時合併類風濕性關節炎的表現。

（九）消化道損害 常致消化不良，也有發生潰瘍病者，也有發生腸系膜動脈梗塞者。肝功異常可能是長期作用藥所致。

化驗檢查

一、血象 有正細胞正色素性貧血，淋巴細胞及血小板增多為活動期表現。血沉加快。嗜酸細胞增多是類風濕性關節炎伴嚴重全身性併發症的象徵。病變後期常發生血栓性血小板減少性紫癜。

二、高粘滯綜合征 高丙種球蛋白血症可增加血漿粘度，以巨球蛋白（如IgG）最明顯。血粘度增加，血流緩慢，可引起周圍神經病變、心力衰竭、腹痛、腸系膜動脈栓塞、皮膚紫癜和潰瘍等。類風濕因數IgM和IgG複合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滯綜合征。

三、類風濕因數 類風濕性關節炎患者關節滑膜中的淋巴細胞和漿細胞能產生大量的類風濕因數，有IgM、IgG和IgA類風濕因數。其中以IgM類風濕因數含量較多、故目前多測定IgM類風濕因數。類風濕因數陰性，並不意味著不存在本病。因為它可被其他血清蛋白所掩蔽。或由於在血清中被有高度親和力的抗體所結合，而不易檢出。

四、X線檢查 關節X線片可見到關節面模糊，有侵蝕性損害。在疾病早期近關節處骨質疏鬆，軟組織腫脹，骨質有侵蝕現象。晚期關節軟骨壞死可使關節間隙變狹窄及纖維化。

診斷

1987年美國風濕病學會所修訂的診斷標準，對本病診斷的敏感性及特異性均在90％以上，為目前廣泛採用的診斷標準。具體診斷條件是①早晨關節僵硬至少持續一個小時。②具有三個以上關節腫脹。③手關節掌關節或近端指間關節腫脹。④關節腫脹呈對稱性。⑤包括手部關節X線照片上的變化（表現為關節及其鄰近骨質 疏鬆或明顯的脫鈣現象）。⑥皮下結節。⑦類風濕因數陽性。其中一、二、三項應持續6周以上。應與下列疾病進行鑒別。

（一）強直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往認為是類風濕性關節炎的一種變型，現知兩者各異。強直性脊炎的特點有①絕大多數為男性發病。②發病年齡多在15－30歲。③與遺傳基因有關，同一家族有較高發病率，HLA－B27陽性達90－95％。④血清類風濕因數為陰性，類風濕結節少見。⑤主要侵犯骶髂關節及脊椎，四肢大關節也可發病，易導致關節骨性強直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節狀。⑥手和足關節極少發病。⑦如四肢關節發病，半數以上為非對稱性。⑧