骨關節炎

骨關節炎（osteoarthritis）又名退行性骨關節炎，為關節軟骨發生退行性變，並在關節邊緣有骨刺形成。骨關節炎多見於老年人，隨著人類平均壽命的延長，骨關節炎的發病率愈來越高，它嚴重妨礙工作，成為５０歲以後喪失勞動力的第二個常見原因，僅次於心臟病。西方國家的發病率尤為增高，據統計，占門診病例的２．３％。 骨關節炎的發生與年齡有著密切的關係，年齡低於４５歲的，發病率為２～３％；４５～６４歲的為２４．５～３０％，超過６５歲的可高達5８～６８％，最常見的部位順序為指間關節，拇指腕掌關節，股脛關節和髖關節。 骨關節炎可以分成原發性和繼發性兩種。原發性的找不到病因，繼發性的系在原有疾病基礎上發展成骨關節炎。有許多疾病，包括先天性關節發育異常、兒童時期關節病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關節內炎症，他們的共同通路是骨關節炎。

臨床表現

最顯著的症狀是疼痛，改變姿勢後疼痛加劇，但活動一段時間後卻又輕些，過度活動疼痛又明顯起來。疼痛時可有跛行，並有不同程度的活動障礙，但很少見骨性強直的。部分病例訴述膝部牽涉痛為主要症狀。

診斷

為關節間隙狹窄，一般為均勻性的，也有表現關節間隙厚薄不一。有軟骨下骨質增生和囊性改變。髖臼邊緣與股骨頭的赤道部位都有骨刺形成。股骨頭輪廓改變，有的因增生而得很大，有的成蘑菇狀。Ｈａrris提出４個Ｘ線徵象，認為該徵象充分說明病員幼年時有過輕度股骨頭骺滑脫：①正常時股骨頸外側緣應凹陷，但出現了扁平，應視為不正常；②股骨頭前外側緣有隆起，外展時有衝撞；③股骨頭的內下緣有鉤形突起；④股骨頭的中心與股骨頸的中心不符合。這種輕度的頭骺滑脫在兒童期可以毫無症狀而被疏忽掉。

治療

（一） 對症治療 如應用非激素抗炎類藥物、理療、休息、減肥和適當的運動。

（二） 髖關節置換術 適用於６０歲以上的較重病例，可參閱有關章節。

（三） 截骨術 應用粗隆間截骨術治療髖關節骨關節炎起自１９世紀末，在本世紀的上半年代廣泛使用。由於髖關節置換術的近期療效甚佳，使截骨術一度冷落。但因髖關節置換術的後期併發症多與髖關節表面置換術應用於年輕病例遭到失敗，使截骨術再度受到注意。 截骨術的目的除了減少關節面的單位面積的負荷量和橫斷骨骼可以減壓外，還希望關節面能相稱，因此必須施行有角度的截骨術。已知有四種粗隆間截骨術：內翻、外翻、內移和外移截骨術。究竟應該選用哪一種截骨術，意見混亂，必須從多個方面進行考慮。 年齡因素應該考慮，年齡輕的，效果好些，但並不排除年齡大的。因為這類病例不宜負重，肥胖的和要幹重活的都不太適宜。做內翻截骨時股骨幹要內移，做外翻截骨術股骨幹要外移，這樣下肢的力軸才能經髖關節的中心和膝關節的中心。 術前必須檢查髖關節的活動範圍。至少要有８０°屈曲範圍。Ｍuller認為屈曲小於６０°應列為禁忌，小於３０°手術後髖關節會強直。測量屈曲度數最好能在麻醉下檢查。還必須至少有１５°的內收和外展動作，Ｂombelli則認為，作外展截骨術，至少應該有２０～２５°的內收動作，這樣才能保持關節囊有合適的張力。 作內翻截骨術時內翻的度數不能超過１５～２０°，這樣外展肌群具有足夠的張力，超過這個度數的截骨術必須使大粗隆下移。 對選用何種截骨術，Mａｑｕet作了如下的規定。 Ｍａquet認為骨關節炎是關節對應力與阻力兩者平衡破潰的結果，使病理組織難以忍受正常的應力與增強的阻力。唯一的方法為減少應力。有兩種方法可以減少關節應力：①減少通過髖臼的合力；②擴大關節面。最理想的方法是兼有上述兩種方法。具體的原則如下： 1.粗隆間內翻截骨術 即ＰａwelsⅠ型手術。適用於髖關節半脫位，髖臼外側負重區有三角形軟骨下硬化區，說明該處為應力集中區。粗隆間內翻截骨術可以增加關節負荷面積，減少負荷量，使關節內應力減少，並較好的進行重分配（圖９６-11）。術前應攝髖關節外展位平片，如果髖關節能充分外展，關節面積增大才能取得預期效果；如果內翻截骨術後不能增加關節面積，甚至反而減少面積，手術肯定失敗。 ２．粗隆間外展截骨術+肌腱切斷術 即ＰａwelsⅡ型手術。適用於髖臼外側負重區沒有三角形軟骨下硬化區的病例和有中央型脫位者，它可以增加關節的負重面積，減少負荷量。必須同時作髖外展、內收與髂腰肌腱切斷術（圖９６-１２）。 3.術前的Ｘ線檢查與手術計畫 術前應攝以股骨頭為中心的前後位片，下肢取內旋位、中立位，充分外展與內收位各一張。外展位時關節面一致時可選用內翻截骨術；內收位時關節面一致，可考慮外翻截骨術。必須做到關節面一致，髖臼邊緣的關節間隙有些張開。有些病例不論外展或內收動作都不能使股骨頭再進入髖臼，這些病例不論作內翻截骨術或外翻截骨術都不能加大關節負重面，截骨註定要失敗，必須另想他法。 有關截骨術後的結果因為選用了不同的截骨術，很難作出結論。效果的好壞與病例的選擇得當與否有關。年齡輕，病變屬於較早期，體重適中，幹辦公室工作，Ｘ線片為髖臼發育不良，關節間隙狹窄程度並未超過原來厚度的一半，這樣病例，作內翻截骨術後自然會有好的結果。據長期隨訪結果，約１／３病例術後效果優良，１／３病例尚可，另１／３以後必須做髖關節置換術。隨訪時間愈長，優良率會逐漸減少。 髖臼發育不良所致的早期骨關節炎可以作骨盆截骨術。Ｓａlter髂骨截骨術還可以施行於５０歲以下成人，由於改變了髖臼的方向及負重面，９６％可以不痛，７８％功能改善，８８％關節炎停止發展。Ｃhiari髂骨內移截骨術也可用於成年人。特別適用髖臼外側方發育不良，還可與股骨粗隆間截骨術同時操作。據報告，聯合手術後Ｘ線表現有改善或停止發展的，可達８０％。屬於骨盆截骨術的還有髖臼旋轉截骨術等方法。 膝關節骨關節炎 膝關節骨關節炎多見女性，肥胖所致超重負荷是致病主要原因。疼痛和關節腫脹是主要的臨床表現，有時活動關節還可感覺到磨擦音。以內側間隔最為明顯，因而可有膝內翻畸形，並訴膝內側疼痛；膝外翻畸形少見。髕股關節亦可有類似變化。 保守治療方法同髖關節骨關節炎，關節腔內注射皮質醇激素對控制滲出減輕疼痛有好處。年齡超過６０歲，病變較重者可考慮膝關節置換術，可參閱有關章節。年輕者可考慮作脛骨高位截骨術以改變下肢負重力線，適用於有內翻畸形者。也可以在關節鏡下作關節清創術，或直視下清理術，可以改善症狀。有屈曲攣縮者宜作股骨髁上截骨術。 全身性骨關節炎 這個名稱系指至少有三個關節發病，通常發生在指間關節。有兩種類型：一種為結節型，主要表現為手指的遠端指間關節有Ｈｅｂｅrdｅｎ結節形成，多見於老年婦女，且有明顯的家族遺傳傾向；另一種為非結節型，主要發生在近端指間關節，多見於男性，有時血沉輕度增快，往往有過暫時多關節炎病史。有可能兩種類型是不同的疾病。 治療以保守療法為主，指間關節有囊腫形成突出於皮下者可手術切除。

調養

膝關節增生性骨關節炎為退行性疾病，其治療往往時間長而效果緩慢，平時的養護較藥物治療更為重要而有益。首先應對患者進行相關的知識教育，使患者能進行自我調護以配合治療。平時患者應注意患肢的休息，避免過於勞累，過度負重，也不宜久坐、久站，並在醫生指導下進行適當鍛煉。功能鍛煉非常重要，但進行功能鍛煉時應循序漸進，不可過急過度。患者可以進行主動不負重活動，如肌肉的收縮、放鬆，關節的伸、屈，直腿抬高等練習，以保證膝關節能維持一定的活動度，預防肌肉萎縮，達到防止病情發展的目的。