腦出血

腦出血系指腦實質內的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發生於大腦半球，以底節區為主，其餘20%發生於腦幹和小腦。

臨床表現

本病多見於高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動、勞動或活動以及暴冷時發病，少數可在休息或睡眠中發生。寒冷季節多發。

（一）全腦症狀

1．意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴重者多在半小時內進入昏迷狀態，眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白，鼾直播大作，大汗尿失禁或尿豬留等。

2．頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識障礙者可述頭痛，以病灶側為重；朦朧或淺昏迷者可見病人用健側手觸摸病灶側頭部，病灶側顳部有明顯叩擊痛，亦可見向病灶側強迫性頭位。嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內容物，多數為咖啡色，呃逆也相當多見。

3．去大腦性強直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦幹上部功能時，可出現陣發性去皮質性強直發作（兩上肢屈曲，兩下肢伸直性，持續幾秒鐘或幾分鐘不等）或去腦強直性發作（四肢伸直性強直）。少數病人可出現全身性或部分性痙攣性癲癇發作。

4．呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時轉為快而不規則，或呈潮式呼吸，歎息樣呼吸，雙吸氣等。出血早期血壓多突然升高，可達26.7/16kpa以上。血壓高低不穩和逐漸下降是迴圈中樞功能衰竭徵象。

5．體溫：出血後即刻出現高熱，乃系丘腦下部體溫調節中樞受到出血損害徵象；若早期體溫正常，而後體溫逐漸升高並呈現弛張型者，多系合併感染之故（以肺部為主）。始終低熱者為出血後的吸收熱。橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。

6．瞳孔與眼底：早期雙側瞳孔可時大時小，若病灶側瞳也散大，對光反應遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的徵象；若雙側瞳孔均逐漸散大，對光反應消失，是雙側小腦幕切跡全疝或深昏迷的徵象；若兩側瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。

眼底多數可見動脈硬化徵象和視網膜斑片出血，靜脈血管擴張。若早期無視乳頭水腫，而後才逐漸出現者，應考慮腦內局灶性血腫形成或瘤卒中的可能。

7．腦膜刺激征：見於腦出血已破入腦室或腦蛛網膜下腔時。倘有頸項僵直或強迫頭位而Kernig征不明顯時，應考慮顱內高壓引起枕骨大孔疝可能。

（二）局限性神經症狀

與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關。

1．大腦基底區出血。病灶對側出現不同程度的偏癱。偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側。主側大腦半球出血者尚可有失語、失用等症狀。

2．腦葉性出血：大腦半球皮質下白質內出血。多為病灶對側單癱或輕偏癱，或為局部肢體抽搐和感覺障礙。

3．腦室出血：多數昏迷較深，常伴強直性抽搐，可分為繼發性和原發性兩類。前者多見於腦出血破入腦室系統所致；後者少見，為腦室壁內血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無局限性神經症狀，僅三腦室出血影響丘腦時，可見雙眼球向下方凝視，臨床診斷較為困難，多依靠頭顱CT檢查確診。

4．橋腦出血：視出血部位和波及範圍而出現相應症狀。常見出血側周圍性面癱和對側肢體癱瘓(Millard-Gubler綜合征）。若出血波及兩側時出現雙側周圍性面癱和四肢癱，少數可呈去大腦性強直。兩側瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對側偏視。體溫升高。

5．小腦出血：一側或兩側後部疼痛，眩暈，視物不清，噁心嘔吐，行走不穩，如無昏迷者可檢出眼球震顫共濟失調，呐吃、周圍性面癱，錐體束征以及頸項強直等。如腦幹受壓可伴有去大腦強直發作。

治療

（一）急性期

1．內科治療

（1）一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，折背，防止肺炎、褥瘡。②對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利於減輕腦水腫及顱內高壓。

（2）調整血壓：血壓升高者，可肌注利血平1mg，必要時可重複應用，如清醒或鼻飼者可口服複方降壓片1-2片，2-3次/d，血壓維持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右為宜。如血壓過低（10.97/7.98kpa以下時），應及時找出原因，如酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，及時加以糾正，並選用多巴胺、阿拉明等升壓藥物及時升高血壓。必要時可輸新鮮血，但不宜在短時間內把血壓降得過快、過多，以免影響腦血循環。

（3）降低顱內壓：腦出血後且有腦水腫，其中約有2/3發生顱內壓增高，使腦靜脈回流受阻，腦動脈阻力增加，腦血流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續惡化而導致腦疝形成或腦幹功能嚴重受損。因此，積極降低顱內壓，阻斷上述病理過程極為重要。可選用下列藥物：①脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇250ml於30分鐘內靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。②利尿劑：速尿40～60mg溶於50%葡萄糖液20～40ml靜注；也可用利尿酸鈉25mg靜注；每6～8小時一次，最好與脫水劑在同一天內定時交錯使用，以防止脫水劑停用後的“反跳”現象，使顱內壓又有增高。③也可用10%甘油溶液250～500ml靜滴，1-2次/日，5-10天為一療程。④激素應權衡利弊，酌情應用，且以急性期內短期應用為宜。地塞米松為首選藥，其特點是鈉、水貯留作用甚微，脫水作用溫和而持久，一般沒有“反跳”現象。每日可用20～60mg，分2～4次靜注。

（4）注意熱量補充和水、電解質及酸鹼平衡。昏迷病人，消化道出血或嚴重嘔吐病人可先禁食1～3天，並從靜脈內補充營養和水分，每日總輸液量以1500～2500ml為宜，每日補充鉀鹽3-4g，應經常檢查電解質及血氣分析，以便採取針對性治療。如無消化道出血或嘔吐者可酌情早期開始鼻飼療法，同時減少輸液。必要時可輸全血或血漿及白蛋白等膠體液。

（5）防治併發症：保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎或窒息，必要時給氧並吸痰，注意定時翻身，拍背，如呼吸道分泌物過多影響呼吸時應行氣管切開。如有呼吸道感染時，及時使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。尿瀦留者可導尿或留置導尿管，並用1：5000呋喃西林液500ml沖洗膀胱，每日2次。呃逆者可一次肌注滅吐靈2mg或用筷子或壓舌板直接壓迫咽後壁30～50秒可以見產。如有消化道出血時，可早期下胃管引流胃內容物，灌入止血藥物，亦可用冰鹽水500ml加入去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內，也可使用甲氰咪呱0.4～0.6g靜脈滴注，每日一次，或選用其他抗纖溶止血劑等應用。

2. 手術治療：

進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療法，目的在於消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內壓，改善腦血液迴圈以求挽救病人生命，並有助於神經功能的恢復。如有手術適應應儘早進行。對於丘腦、腦幹出血者，高齡體質差，多器官功能衰竭，腦疝晚期，高熱，嚴重消化道出血以及血壓過低，呼吸及迴圈衰竭者均屬禁忌。

手術治療中，以血腫穿刺療法簡便易行。在頭顱CT片指引下，選擇出血層最大部位為穿刺點，頭皮局部麻醉後，用顱鑽鑽孔，再接血腫穿刺針刺入血腫內，用注射器緩慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血腫腔內注射尿激酶，使血塊溶解後6～12小時再行抽吸。直到將血腫基本排空為止。

（二）恢復期

治療的主要目的為促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少後遺症以及預防復發。

1．防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。生活要規律，飲食要適度，大便不宜幹結。

2．功能鍛煉：輕度腦出血或重症者病情好轉後，應及時進行癱瘓肢體的被動活動和按摩，每日2～3次，每次15分鐘左右，活動量應由小到大，由臥床活動，逐步坐起、站立及扶持行走。對語言障礙，要練習發音及講話。當肌力恢復到一定程度時，可進行生活功能及職業功能的練習，以逐步恢復生活能力及勞動能力。

3．藥物治療：可選用促進神經代謝藥物，如腦複康、胞二磷膽鹼、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡，滋補肝腎、化痰開竅等中藥方劑。

4．理療、體療及針灸等。