老年肺炎

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系症狀，症狀多不典型，病性進展快，易發生漏診、錯診。據文獻報導，病理證實為肺炎但臨床未能診斷的“漏診率”為3.3%-61.4%；而臨床診斷為肺炎但無相應病理所見的“錯診率”為10.8%-39.3%。老年肺炎大致有如下臨床特點。

（1）多無發熱、咯痰等典型症狀，有症狀者僅占35%。

（2）首發症為呼吸加速及呼吸困難者占56%，或有意識障礙、嗜睡、脫水、食欲減退等，無症狀者占10%。

（3）體征：可出現脈速、呼吸快，胸部聽診可聞及濕性羅音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。

（4）血液檢查：血常規檢查白細胞總數可增高或不高，但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎症表現。

（5）動脈血氣分析：可出現動脈氧分壓下降，但合併慢性阻塞性肺疾病時，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。

（6）胸部X線片呈支氣管肺炎形態者比大葉肺炎更多見。

（7）老年肺炎易發生水、電解質紊亂，酸中毒。因併發慢性病者多，易發生多臟器功能衰竭，死亡率高。 臨床表現

老年肺炎的常見類型

（1）吸入性肺炎

由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產生吞噬障礙，使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床症狀不典型，高熱僅占34%，無呼吸道症狀者14%，35%以上病人以消化道症狀為主，錯診率高。20%患者出現神經精神症狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等，胸痛和鐵銹痰少見，白血球不高，易出現水、電解質紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅占10%，混合感染1/3。

（2）革蘭氏陰性桿菌肺炎

院外感染的肺炎中占20%，而院內感染中占15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為：①社會獲得性肺炎，多為原發肺炎；②醫院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致（內源性感染），從空氣飛沫傳播者（外源性感染）少見。

（3）支原體肺炎（Mycoplasma Pneumonia,MP）

支原體肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性乾咳，不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心；胸部X線片下部炎症，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多於左肺，可並有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現，經抗生素（紅黴素、四環素除外）治療效果不佳者；②病性與胸片病灶不相稱（即胸片炎性病灶明顯，而症狀不重）者；③肺下部炎症並有少量胸水，難以結核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結合試驗（+）1:40-1:80，冷凝試驗（+），有助於診斷。

（4）終末期肺炎

是指病人臨終前發生的肺炎，常繼發於其他疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。目前尚未列入獨立疾病。臨床特點，早期往往無明顯體征，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發病解釋的發熱或寒戰；②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱；③不能用原發病或其他原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重；④膿血症；⑤多發生皮疹或膿泡疹；⑥肺部呼吸音減弱或消失，濕性羅音不受體位改變而變化者。

（5）醫院獲得性肺炎（Noscomial Pneumonia,NP）

是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人，發病率達0.5%～15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，黴菌約占5%。

診斷標準：①發生肺炎前至少住院48小時以上；②肺炎症狀和體征出現於出院後8天內；③患病前至少48小時，每天在醫院停留數小時的門診患者或住院患者的探視者；④因肺部炎症而住院，經治療一度好轉，但以後再現發熱及肺炎症狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發現新出現的浸潤影；⑤痰培養連續2次分離出相同病原菌。

治療

藥物的吸收，對中、重症患者，應採用靜脈給藥為主，病性 好轉後改口服。

（4）及早確定病原學診斷，根據致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。

（5）掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給藥方法途徑選擇適當。用藥時間應長，防止反復。一般體溫下降，症狀消退後7-14天停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48-72小時無效者應考慮換藥。

（6）治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調、偽膜性腸炎、二重感染，應及時防治。

（7）熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發揮協同作用。