流 產

流產（abortion）為婦科常見疾病，如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命；此外，流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少於500克，稱為流產（1966年世界衛生組織）。流產發生于孕12周前者，稱為早期流產。發生于12周後者，稱為晚期流產。

【診斷】

一、首先應確定是否流產

（一）詳細詢問病史：有無停經史，有無陰道流血，流血量，性質，是否伴有腹痛及其他排出物等。

1.流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多；與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復流血，甚至發生大量陰道流血，如仔細檢查，有時在血中可查到水泡樣組織。功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端，其發生在40歲以上者常有停經史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結合孕產史及有無避孕措施，不難區別。如有疑問，可行診斷性刮宮，經病理檢查，多可確診；也有利於治療。不少流產病例，確實誤診為功血。子宮肌瘤患者無明顯停經史而有月經過多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。

2.流血距末次月經時間：即從末次月經至開始發生陰道流血的時間，在異位妊娠常較短；而在流產、葡萄胎則較長。

3.流出血液的顏色：流產開始時為鮮紅，時間長方變為暗紅色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色；葡萄胎則常為暗紅色。

4.腹部疼痛：流產、葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發性，多在下腹部中央。異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1～2日後逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。

5.瞭解停經後有無早孕現象及流產之誘因，如性生活、負重、旅遊等。

（二）雙合診：注意子宮的位置、大小、形態、硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性；兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗；子宮頸口有無糜爛、出血，有無子宮頸息肉；並須鑒別流血是否出自子宮，如為流產，則流血必定來自子宮。

（三）輔助檢查。

二、確定為何種流產

各種流產所表現之臨產經過不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產。陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大度符合停經月份者，為先兆流產。子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產。出血多，排出部分組織，子宮小於停經月份，為不全流產。有先兆流產史，子宮口未開大，開始時流血量多，胚胎組織排出後，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產。子宮體小於停經月份，妊娠試驗陰性，則為過期流產。

習慣性流產

首先瞭解流產原因，強調夫婦同時診斷，不僅查女方，應重視男性因素，有條件的醫院均已設立遺傳優生諮詢門診。習慣性流產的診治為其重要內容之一。

（一）詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史，有可疑遺傳病史應繪製家譜圖。

（二）進行全身系統檢查及婦科檢查。

（三）進行必要的化驗及輔助檢查。男方：精液常規、血型、染色體等。女方：陰道細胞塗片、宮頸評分、基礎體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發育情況有無畸形等。

（四）可根據情況進一步檢查：

1.疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查。

2.疑內分泌異常，檢查空腹血糖。可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查，必要時可行顱腦CT，瞭解腦下垂體有無微腺瘤等。

3.疑特殊感染可查巨細胞病毒，弓形體、衣原體檢查。

4.有不良環境接觸史者，行SLE、微核、染色體畸變率檢查。

5.疑ABO血型不合者，進一步檢查抗體效價。如妊娠期進行間段檢查，抗體效價是否有改變。接受治療後效價是否下降。

三、有無流產合併症（詳後）。

【治療措施】

一、先兆流產 臨床上以保胎為治療原則，約60%先兆流產經恰當治療有效。先經B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待症狀消失後適當活動。儘量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。讓患者從優生觀點來認識，多數早期流產系由於各種原因致胚胎不正常，流產是自然淘汰，不應婉惜。

注意足夠的營養，對胎兒無損害的鎮靜藥物如魯米那0.03～0.06g，每日3次。保持大便通暢，如有便秘，可服用緩瀉劑，通便靈（蘆會、琥珀等）1～2粒，較果導、雙醋酚酊在劑量上容易掌握，軟化大便效果好。

內分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日1～2次，肌注，可幫助蛻膜生長及抑制子宮肌肉活動，應在B超等監護下治療。

對雌激素的應用，近年來不少學者報導所生女嬰易發生陰道腺病，甚至腺癌。

絨毛膜促性腺激素早期應用，促進孕酮合成。維生素E（生育酚）有利於孕卵發育，每日100mg，口服。有的作者認為維生素E對子宮局部有類似黃體酮的作用，並對中樞神經起作用，每次200mg，日服2次。

礎代謝低者，可給予甲狀腺片0.03g/d，口服。

可在B超監護下瞭解胚胎情況，避免不必要的保胎。

中醫中藥：中醫認為先兆流產多系氣血虛弱，腎氣方損，胎元不固，以致氣血失調，沖任不固，影響胚胎著床發育，而致流產。

（一）氣血虛弱：妊娠初期，陰道流血，腰酸腹墜或妊娠中期，胎動不安，陰道流血，神疲乏力，舌淡，脈滑無力。

治法：益氣養血安胎。

方藥：泰山磐石飲加減：黨參10g、白術10g、黃芪10g、白芍10g、黃芩10g、川斷10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g。

（二）腎虛：系有腰酸、腿軟或有流產史，妊娠胎動不安，甚則腰酸腹痛，胎墜下血、小便頻數，脈沉弱，舌淡紅，少苔。

治法：補腎安胎。

方藥：壽胎丸加味：菟絲子30g、桑寄生10g、續斷10g、杜仲10g、熟地10g、阿膠10g（沖服），炙甘草3g。

（三）血熱：胎動不安，下墜，漏下色鮮紅，口幹，心煩、手心發熱，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈滑數。

治法：清熱安胎。

方藥：生地10g、杭芍10g、黃芩10g、川斷10g、山藥10g、旱蓮草10g。

二、難免流產 治療原則應清除宮腔內胚胎組織。早期妊娠應行吸宮術。流血多者可隨即注射垂體後葉素10U（或催產素）以促進子宮收縮，排出組織，並準備吸宮。如為中期妊娠可給垂體後葉素（或催產素）引產。方法：①垂體後葉素（或催產素）5U，每半小時1次，肌注，連續4～6次，以待其自動排出。但子宮有創傷史或感染史者要慎用或不用，以免發生子宮破裂；②高濃度垂體素引產，可給1～5%催產素（每100ml裏含1～5U）靜脈點滴，可從低濃度開始，逐漸增加至有效濃度（引起強有力的子宮陣縮），並維持此濃度至胚胎組織排出。

流血多時，子宮口開大，可配合手術取出胚胎。

三、不全流產 應清除宮腔。如流血多，有休克征，應輸液、輸血糾正休克，同時靜推或肌注催產素10U，並準備清除宮腔。等休克糾正，即鉗刮胎盤或吸出胎盤出血。

術後預防感染。同時給鐵劑、中藥，以糾正貧血。

四、完全流產 胚胎組織排出後，流血停止，腹痛消失，除囑患者休息，注意產後攝生外，無需特殊處理。但胚胎組織是否完全排出，必須正確判斷。如經檢查排出組織已見到完整胎囊、蛻膜或胎兒胎盤，結合症狀及檢查，必要時B超檢查證實，可診斷為完全流產；如不能確定，應按不全流產處理，以再作一次刮宮為妥。

五、稽留流產 處理意見不一，甚至有完全相反的意見。有人認為不必干擾，待其自然排出。但有人則認為確診後即應行手術清除。目前常用的處理原則是：妊娠3個月內如已確診為死胎，可立即清除宮腔。如孕期超過3個月，先用大量雌激素，然後再用催產素引產，如不成功，可考慮手術。在稽留流產，胚胎死亡時間愈久，由於組織機化，刮宮愈困難；且近年來臨床上及文獻報導孕16周以上之稽留性流產，可能引起凝血功能障礙，造成嚴重流血，故以確診後積極處理為宜。

術前給予雌激素或已烯雌酚5mg，每日4次，共3～5天，使子宮對催產素敏感。術前檢查血常規，出凝血時間，如有條件，應查纖維蛋白原，並作好輸血準備。

3個月以內者，可行吸宮或術前12小時行宮腔插管，再行鉗刮術。

月份較大者，先行B超檢查瞭解胎兒死亡時大小，有否羊水。如有羊水，可行羊膜腔穿刺，利凡諾80～100mg羊膜腔內注射引產。必要時亦可應用催產素引產，前者更為方便、安全。

六、習慣性流產 有習慣性流產史者，應經常測量基礎體溫，如月經週期稍有延長而基礎體溫不下降，有妊娠可能時，即可開始治療。避免體力勞動及精神緊張，禁止性生活，並開始口服維生素E100mg/d，並給予維生素B、C，早期做β-hCG和B超檢查，以確定診斷。找出原因針對病因進行治療：

1.染色體異常：進行產前診斷。男方染色體異常，徵求夫婦同意可行AID。其他遺傳因素，要根據遺傳方式來考慮，對有明顯遺傳傾向、又無好的產前診斷方法者，應勸阻終止妊娠。

2.ABO血型不合：IgG抗體效價Ⅱ區以上者，給予茵陳湯（茵陳10g、制大黃3g、黃芩12g、甘草10g）早、中、晚孕期各服10付。益母丸（益母草500g、當歸250g、川芎250g、白芍300g、廣木香12g。共研細末，煉蜜為丸，每丸重10g），每次1丸，1日2～3次。並定期隨訪，除產科情況外，瞭解抗體效價有無變化。山東省立醫院228例母兒血型不合中，ABO血型不合併在血清中測到IgG抗A（B）抗體者214例，Rh血型不合者12例。再孕後在該院定期復查治療，分娩88例，17例母兒血型相合，71例血型不合，其中查臍血含IgG抗A（B）抗體者58例，內有10例新生兒受損嚴重，經治療後全部成活；12例Rh血型不合中9例再孕，5例治療後成活。山東省立醫院在治療時除用上述中藥外，對抗體效價在Ⅲ區以上者，於孕早、中、晚期行十日療法：50%葡萄糖40ml加維生素C500mg，1日1次，靜脈推注。氧氣吸入每日1次30分鐘連續10日。維生素E100mg，每日1次。中草藥具有血型物質的特性，能特異性地同相對應的抗體結合，而使抗體抑制，效價下降，起到預防ABO新生兒溶血症的發生及流產。

Rh溶血症新生兒採<