妊娠高血壓綜合症

妊娠高血壓綜合症（簡稱妊高症）為常見的而又嚴重影響母嬰安全的疾病。提高產前檢查及處理，則可使妊高徵引起的孕產婦死亡率明顯降低。我國1984～1988年在選點地區的7 485例孕產婦死亡中，前5位主要死因產科出血、心臟病、妊高症、羊水栓塞、產褥感染戰友全部死因構成比的77.4％。妊高症的防治是極為重要的。

子 癇
在妊高症基礎上有抽搐或昏迷

慢性高血壓合併妊高症
妊娠前有高血壓史，本次合併蛋白尿及水腫或有自覺症狀者


治療措施

由於妊高症的病因至今未明，故至今仍是根據其好發因素以及病理生理變化特點採取解痙、降壓、利尿及適時終止妊娠等原則治療。

解痙藥物硫酸鎂的應用

硫酸鎂仍為治療妊高症的首選藥物。國內外臨床實踐證明，硫酸鎂仍為最好的解痙藥物；在治療先兆子癇及子癇時，仍為首選藥物，可以很好的控制和預防子癇的發作。硫酸鎂的劑量與結藥途徑：國內外對於硫酸鎂的應用劑量至今未能統一。

（1）Pritchard在治療子癇患者時，硫酸鎂首次劑量（負荷量）為靜脈注射4g，肌內注射每側臀部各5g，即首次為14g。並以肌內注射途徑結於硫酸鎂的維持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內注射。給維持量時，血清Mg2+濃度相等於靜滴維持量2g/h的血清Mg2+濃度。

（2）Zuspan採用負荷量4g靜脈注射，以後以1～2g/h為維持量，但一般認為1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。

（3）上海醫科大學婦產科醫院對於先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應用，首次劑量為25%硫酸鎂10ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200ml於1小時內靜脈滴注，以後可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小時1.5～2g的速度的靜脈滴注，於夜間再加用硫酸鎂5g肌內注射，第一個24小時硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時後達高峰，2小時後開始下降。如首次劑理為10～14g（包括靜脈滴注及肌內注射），24小時總量達30～35g時，血清鎂的最高濃度可達2.5～3mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國孕婦的體重較國外輕，特別是歐美者體重較我國重得多，所以我國的妊高症患者應用硫酸鎂的劑量如≥30g/d時，必得慎重，應在嚴密觀察下使用之。

使用硫酸鎂的注意事項：（1）重度妊高症患者特別是較長時期的低鹽甚或無鹽飲食，可併發低鈉血症，治療過程中可有嘔吐，致鈉鹽的進一步丟失和酸中毒，臨床表現為呼吸深而慢，肌無力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測血清鎂及常規的電解質，並進行心電圖監測，決定進一步處理。

（2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3項為觀察鎂中毒的首要指標。Chesley還強調在行硫酸鎂靜脈滴注時，除以上3項之外，必得定時聽心律和心率，因為Mg2+可使房室傳導受阻，故不可忽視。

（3）在硫酸鎂作用高峰時，慎加用呼吸抵制藥物，必要時亦需減少劑量，以免呼吸抵制。

（4）伴有心肌病存在時，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對於有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高症時，雖不禁用硫酸鎂，但必須注間靜脈滴注速度和補液量。

（5）靜脈滴注優於推注，後者需稀釋硫酸鎂濃度至5%～8%，推注必得緩慢，單位時間濃度過高亦可引起鎂中毒。

（6）必得注意體重與劑量的關係與流向速度。凡體重較輕者，不可在短時間內使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。Prichard在1984年資料中指出，一子癇患者體重56kg，抽搐未能控制，乃靜脈推注2g，子癇抽搐仍未控制，又追加硫酸鎂2g靜脈注射，計在2小時內，共用硫酸鎂20g之後，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此後又遇到2例相同病例，仍用同樣劑量的硫酸鎂，同樣發生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作，並及時應用葡萄酸鈣靜脈推注，終於挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過以上3個病例的教訓，特別強調了應用硫酸鎂時，必得注意體重與劑量和應用速度之間的關係，這一問題是非常重要的，需引以為戒。

（7）凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內注射者，必須行血清鎂值測定，以決定是否應用。儘管如Anderson報導硫酸鎂每天可用44g，連續4天，無不良反應，而且效果很好。但我們國家的孕婦一般體重均在60kg，以不超過30g/d為宜；24小時後可考慮減量。

（8）在重複或持續靜脈滴注硫酸鎂時，除監護膝反射外，應精確監護尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴禁由患者家屬來記錄尿量，以免發生錯誤，對病人的處理不利。

（9）連續靜脈滴注硫酸鎂時，患者常感胎動消失或減弱，遇有此現象當停藥1～2天進行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥後胎動可恢復；反之則應考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動減弱時，應測臍動脈血流量，以助判斷胎兒宮內缺氧情況。

擴張血容量療法

在重度妊高症患者有不同程度的低血容量。Prichard認為正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子癇患者僅增加16%。在血容量下降同時常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮，必導致子宮胎盤血流灌注不良，嚴重者可致先兆子癇或子癇，患者出現低排高阻抗性心力衰竭，所以對重症患者伴有血漿和全血粘度增加者應予擴容治療。

1.擴容治療的原則：可概括為：解痙基礎上擴容，擴容之後繼脫水，提高膠體滲透壓，適時分娩保母嬰。

因為妊高症特別是重症患者常伴有低血漿蛋白，肺小動脈痙攣，肺楔形壓（PAWP）升高，所以易於發生肺水腫，因而在擴容治療前及治療時須注意心電圖監護以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時反可導致肺水腫。

2.擴容治療的優點

（1）增加血容量，改善組織灌注。

（2）改善微循環淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由於微循環灌注好轉，則有助於防止彌散性血管內凝血的發生。

（3）子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉，胎兒宮內缺氧情況改善，圍生兒死亡率降低。

3.擴容治療的指證和禁忌證

（1）單純採用擴容療法的指症：按上海第二醫科大學新華醫院的標準，凡血細胞比容＞0.35，全血粘度比值＞3.6，血漿粘度比值＞1.6～1.7者，均應予擴容治療。

擴容後給予脫水劑：即有腦水腫表現者，如劇烈頭痛、噁心、嘔吐等，有視網膜水腫或伴滲出物者，擴容治療後，每小時尿量＜25～30ml，需鑒別腎功能情況，一般採用25%甘露醇250ml快速靜脈滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非腎功能不全或腎功能衰竭，可繼予擴容治療，補足血容量。如尿量仍不增加，提示腎功能不全，則應嚴格限制入水量，需按腎功能衰竭治療。

（2）擴容治療的禁忌證：有肺水腫或心功能衰竭先兆者，或腎功能不全者均屬禁忌。另外，在未瞭解紅細胞比容及尿比重之前，亦忌快速擴容治療。

4.擴容劑的選擇：由於妊高症嚴重程度不同，血液濃縮情況也各有差異，而貧血程度及尿蛋白的丟失等都需選擇不同的擴容製劑，目前仍為膠體溶液和晶體溶液兩大類。

5.影響擴容治療效果的因素

（1）擴容劑選擇使用不恰當：在重度妊高症患者中多有高血粘度、血液濃縮，可根據化驗結果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀釋血液。當膠體滲透壓<2.7kPa時，治療應採用膠體液治療（人體白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他晶體液。

（2）輸入速度及量不足或過多，均可影響療效。所以在治療前、後及療程結束後，必須測定紅細胞壓積、尿比重、A/G比值、血液流變學指標，並結合臨床表現以判斷其效果。

降壓藥物的應用

1.用藥原則：①以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則；②凡舒張壓≥14.7kPa（110mmHg）者當予以靜脈滴注。

2.肼苯噠嗪（apresoline）：可阻斷α-受體，使外周血管擴張而血壓下降。優點是使心排出量增加，腎、腦血流增加，其不良反應為心率加快，面部潮紅，伴有噁心、心悸等不適。劑量為12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，靜脈滴注，一般為每分鐘20～30滴，血壓維持在18.6～12.0kPa(140/90mmHg)即需減慢滴速，以維持之。

3.柳胺苄心啶（labetalal）：為水楊酸氨衍生物，對α、β腎上腺素能受體有競爭性拮抗作用。優點為降壓作用良好，血管阻力降低，腎血流量增加而胎盤血流量無減少，並有促進胎兒胎成熟、減少血小板消耗和增加前列環素水平等作用。靜脈滴注時，血壓可漸下降，但無心悸、潮紅、嘔吐等不良反應，較肼苯噠嗪更為患者所接受。劑量：50mg或100mg加5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，每分鐘20～40滴，根據血壓調整滴速，5天為一療程。血壓穩定後，可改口服100mg，每日3次。

4.硝苯地平（nifedipine）：為鈣離子慢通道拮抗劑。可阻止細胞外鈣離子穿透細胞膜進入細胞內，並柳制細胞內在肌漿網的鈣離子釋放進入細胞質。肌原纖維ATP酶存在於細胞質內，阻止鈣離子進入細胞質，繼之阻止ATP酶的啟動及ATP的解裂，中斷了平滑肌收縮所需的能量來源。藥理作用的結果是使全身血管擴張，血壓下降。另由於平滑肌收縮受抑制，所以對妊高症伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降，而且有助於防止先兆早產。劑量：10mg含舌下，每日3次或每6小時一次，24小時總量不超過60mg；7天為一療程，可用3～5個療程，療程之間，不必間歇。

經上述治療後，平均動脈壓可下降1.6～2.8kPa（12～21mmHg），療效較好，而且服用方便。少數病人可出現頭暈、潮紅、心慌等，但一般均可耐受，在用藥2～3天後，症狀自行消失，勿需停藥。

5.甲丙脯酸：為血管擴張素轉換酶（ACE）抑制劑，其作用機制為ACE抑制因數使血管緊張素Ⅰ（AT-Ⅰ）不能轉化成血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ），從而達到降壓作用，並有抑制醛固酮的作用。劑量為12.5～25mg，每日2次口服，降壓效果良好。由於可顯著擴張血管，同時可擴張腎血管，增加腎血流量，且無不良反應，比另一種降壓藥——壬肽抗增壓素的降壓作用強10倍，所以妊高症患者使用甲丙脯酸更為簡